Osobná anamnéza: Vo februári 2019 – prvý krát diagnostikovaná alkoholová cirhóza pečene s malými pažerákovými varixmi s pridruženou hypoalbuminémiou, normocytovou anémiou ľahkého stupňa. V auguste 2019 – stav po abdominálnej punkcií s evakuáciou 8 litrov ascitu s charakterom transudát. V septembri 2019  – opakovaný stav po abdominálnej punkcii 9 litrov ascitu s charakterom transudát pri gastroezofagoskopii zistená refluxná ezofagitída, axiálna hiatová hernia, portálna korporálna gastropatia, 2 vredové lézie žalúdka v prednej a dolnej časti, 2 hojace sa ulcerácie jazvou na dolnej časti žalúdka a veľkej kurvatury, v pylorickom kanále sa nachádzajú 2 vredové lézie. V anamnéze abúzus alkoholu s psychickou závislosťou, opakované protialkoholické liečenie, mineralová dysbalancia – hypomagnezémia a psoriáza. Naposledy hospitalizovaný október 2019 s 2 krát veľkoobjemovou punkciou ascitu.

Rodinná, sociálna a pracovná anamnéza: pacientovi otec zomrel na cirhózu pečene a matka mala nešpecifikované gynekologické ochorenie. Pacient je nezamestnaný a býva so svojím bratom v sociálnom byte.

Fyzikálne posúdenie: habitus kachektický, tohto času ascites, poruchy chôdze (alkoholická neuropatia), orientovaný v osobe, čase a priestore, postoj vzpriamený a poloha aktívna, reč plynulá, vzhľad upravený, výška 168 centimetrov, hmotnosť 68 kilogramov, Body mass index 24,1 (normálna váha), dych 18/minútu, pulz 78/minútu, tlak krvi 110/70 mmHg, telesná teplota 37,6  ̊C. Koža bez ikteru, cyanózy a patologických eflorescencií. Hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá. Držanie hlavy prirodzené, bulby v stredovom postavení, zornice izokorické. Vidí a počuje dobre. Zápach z úst nevýrazný. Nos súmerný bez sekrécie. Hrudník symetrický, bez vyklenutia, uder hrotu neviditeľný. Krčná chrbtica voľné pohyblivá, pulzácia karotíd symetrická. Tenzný ascites na poklep skrátený, viditeľný vyhladený pupok, prítomnosť caput medusae a pavučikovitých névov na hrudníku. Vysoké edémy oboch dolných končatín pri stlačení ostáva viditeľná stopa po tlaku prsta, prítomnosť kŕčov svalstva dolných končatín a pocit mravčenia.

Terajšie ochorenie: podľa bio- psycho- sociálneho posúdenia zistené odchýlky:

-pacient 2. deň hospitalizovaný na oddelení vnútorného lekárstva cestou centrálneho príjmu pre vaskulárnu komplikáciu cirhózy pečene

-u pacienta bola vykonaná veľkoobjemová punkcia ascitu s evakuáciou 7 litrov  charakteru transudát, jednorazovo podaný Albumín 100 mililitrov a Gelofusine 500ml

-prítomnosť pavučikovitých névov hrudníka a caput medusae v oblasti brušnej steny, viditeľný vyhladený pupok

-prítomnosť vysokých opuchov dolných končatín s pocitom mravčenia a kŕčov svalov

– sťažené dýchanie a porucha spánku dôsledku edémov a ascitu, počas pozorovania pacient mal upravenú diuretickú liečbu nasledovne: Verospiron 25 mg tablety 2 – 0 – 2, Furosemid forte 125 mg kontinuálne v 10 mililitrov plného fyziologického roztoku 0,8 ml/hod, cez injektomat, pre zlepšenie sťaženého dýchania podávanie Ambrobene sirup tri krát denne po 5 mililitrov

-pacient výrazne kachektický, tohto času váha 68 kilogramov po punkcií a BMI 24,1, ktorá poukazuje na normálnu váhu avšak dôsledku opuchov je váha vyššia, diéta spočíva v obmedzení soli v strave a v dostatočnom prísune bielkovín

-sťažená, pomalá chôdza (alkoholická neuropatia)

-zvyšená telesná teplota 37,6 ̊ C

-znížený tlak krvi 110/70 mmHg

-zavedený periferný venózny katéter druhý deň

-pacient je nedisciplinovaný v diétnych opatreniach a abstinencii alkoholu

-nedostatok motivácie k zmene životného štýlu, nutná edukácia

-nedostatok vedomosti o životospráve, nutná edukácia

Pridružené lekárske diagnózy:

E61.2 Nedostatok horčíka

I85.9 Varixy pažeráka bez krvácania

K21.0 Gastroezofágová refluxová choroba s ezofagitídou

K25.7 Vred žalúdka, chronický, bez krvácania alebo perforácie

Lieková anamnéza: pacient užíva lieky v domácom prostredí:

• Lagosa 150mg tbl 1-0-1 (Hepatikum)
• Verospiron 25mg tbl 2-2-2 (Diuretikum)
• Coryol 12,5mg tbl ½-0-0 (Sympatolytikum)
• Magnesii Lactici 500mg tbl 1-0-1 (Soli a ióny pre perorálnu a parenterálnu aplikáciu)
• Furon 40mg tbl 1-0-0 (Diuretikum)
• Ozzion 40mg tbl 1 ráno nalačno (Antacidum)
• Medociprin 500mg tbl 1+½ -0-0 cyklicky, dlhodobo 1x týždenne v pondelok (Chemoterapeutikum)

Počas hospitalizácie užíva terapiu spolu s pridaním liečby nasledovne:

• Furon 40mg 1-0-0
• Verospiron 25mg 2-0-2
• Zinnat 500mg tbl každých 12 hodín (Antibiotikum)
• Furosemid forte 125mg + plný fyziologický roztok 10ml kontinuálne – 0,8ml/h (Diuretikum)
• Probiofix cps 1-0-0 (Doplnok výživy)
• Ambrobene sirup 3x5ml (Expektoranciá, mukolytiká)
• Albumin 100ml jednorazovo (Náhrady krvi)
• Gelofusine 500ml jednorazovo (Infundabiliá)
• Kaldyum 600mg cps 1-1-1 (Soli a ióny pre perorálnu a parenterálnu aplikáciu)

Alergická anamnéza: negatívna

Situačná analýza: 55 ročný pacient hospitalizovaný na oddelení vnútorného lekárstva cestou centrálneho príjmu pre vaskulárnu dekompenzáciu základného ochorenia – alkoholová cirhóza pečene. Od posledného prepustenia dňa 2.10.2019, kde počas hospitalizácie bola vykonaná 2 krát veľkoobjemová punkcia ascitu, začal znova opúchať postupne od nôh až po brucho. Kvôli opuchu dochádzalo k postupnému sťaženiu dýchania s pridruženou poruchou spánku.

        Sesterské diagnózy

1. Zvýšený objem telesných tekutín v súvislosti s komplikáciou chronického ochorenia pečene prejavujúci sa opuchmi dolných končatín, prítomnosťou voľnej tekutiny v dutine brušnej s viditeľne vyhladeným pupkom a prítomnosťou výraznej žilovej kresby, sťaženým dýchaním a poruchou spánku.
2. Nedostatok motivácie pre zmenu postoja k vlastnému zdraviu v súvislosti s nezodpovedným prístupom prejavujúci sa častými hospitalizáciami, komplikáciami ochorenia a popieraním potreby zmeny v oblasti životosprávy.
3. Nedostatok vedomostí o životospráve a prevencii komplikácií ochorenia v súvislostí  s nedostatočným uvedomením si hodnoty vlastného zdravia, zníženou sebaúctou, podceňovaním komplikácií ochorenia prejavujúce sa častými hospitalizáciami a zníženou kvalitou života.
4. Riziko vzniku infekcie v súvislostí so zavedeným periférnym venóznym vstupom
5. Narušený spánok v súvislostí s voľnou tekutinou v dutine brušnej a opuchmi dolných končatín prejavujúci sa ospalosťou, verbalizáciou potreby spánku a dožadovaním si farmakologickej podpory.
6. Nedostatočná spolupráca jednotlivca v súvislosti s nezodpovedným prístupom k svojmu zdraviu prejavujúca sa nedodržiavaním diétnych opatrení, konzumáciou alkoholu a popieraním potreby zmeny vlastného správania.
7. Zmenená výživa – menší príjem ako telesná potreba v súvislosti s chronickým ochorením a jeho komplikáciami prejavujúca sa zníženou telesnou hmotnosťou a nechutenstvom.
8. Riziko úrazu, poranenia v súvislosti so sťaženou chôdzou a opuchmi dolných končatín.
9. Zmenený psychický stav v súvislosti s požívaním alkoholu prejavujúci sa nedostatočným uvedomením si hodnoty vlastného zdravia, zníženou sebaúctou a nezodpovedným prístupom.
10. Narušené vzťahy v rodine v súvislosti s užívaním alkoholu prejavujúce sa zníženou až vymiznutou podporou rodiny.

Otázky:

1. Popíšte etiopatogenézu vývoja cirhózy pečene.
2. Charakterizujte diétny režim u pacienta s cirhózou pečene.
3. Popíšte prípravu, priebeh a starostlivosť pri punkcii ascitu
4. Vymenujte pečeňové markery, ktoré sa sledujú pri cirhóze pečene.
5. Vymenujte komplikácie cirhózy pečene u pacienta z uvedenej kazuistiky.
6. Aký ošetrovateľský problém v uvedenej kazuistike je potrebné prioritne riešiť?
7. Naplánujte ciele a ošetrovateľské intervencie k uvedeným ošetrovateľským diagnózam.