Anamnéza terajšieho stavu: Pacientka, 77 ročná žena s primárnou biliárnou cirhózou pečene, portálnou hypertenziou, stav po opakovanom krvácaní z ezofageálnych varixov, stav po elastickej ligácií varixov preložená z internej JIS (krvácanie z ezofageálych varixov, hypovolemický šok). Na JIS poskytnutá kompletná terapia krvácania a šoku, zavedenie Sengstakenovej-Blakemorovej sondy, transfúzna terapia, prevencia hepatálnej encefalopathie. Stav následne stabilizovaný s dosiahnutím hemostázy, priebeh hospitalizácie sa ďalej nekomplikuje, pokračovať v Th cirhózy pečene a portálnej hypertenzie, preložená na LDCH, pokračovanie v liečbe.
Osobná anamnéza: Pacientka sa lieči na arteriálnu hypertenziu, sledovaná gastroenterológom pre biliárnu cirhózu, DM 2. typu na diéte.
Rodinná anamnéza: otec zomrel na IM.
Lieková anamnéza: Furon 400 mg, Kanavit, Medospir 25 mg, Carverdigamma 25 mg, Gliklazid 30 mg, Pantomyl 20 mg, Ursomed 250 mg, Novalgin 500 mg.
Alergická anamnéza: neudáva.
Sociálna, pracovná anamnéza: Je dôchodkyňa, vdova, býva v byte s dcérou, v minulosti pracovala na družstve.
Životný štýl: nefajčí, alkohol neguje, kávu nepije, v strave preferuje pečivo, zemiaky, ryžu, mäso, ovocie, zeleninu, z tekutín preferuje sýtené minerálky, čaje.
Gynekologická anamnéza: pôrody – 1x, aborty – 0.
Hlavná lekárska diagnóza: Hemateméza v.s. recid. krvácanie
Vedľajšie lekárske diagnózy:
Primárna biliárna cirhóza s portálnou hypertenziou,
Ascites,
Trombocytopénia v rámci cirhózy heparu,
Anémia normocytová pri základnom ochorení,
DM 2. typu na diéte,
Arteriálna hypertenzia.
Situačná analýza pri príjme zo dňa: 1. 10. 2019
Pacientka, 77 ročná žena, prijatá na LDCH dňa 1. 10. 2019, s primárnou biliárnou cirhózou pečene, portálnou hypertenziou, stav po opakovanom krvácaní z ezofageálnych varixov, stav po elastickej ligácií varixov preložená z internej JIS (krvácanie z ezofageálych varixov, hypovolemický šok). Na JIS podaná kompletná TH krvácania a šoku, zavedenie S.B. sondy, vazopresnej podpory, transfúzna terapia, prevencia hepatálnej encefalopathie. Stav následne stabilizovaný z dosiahnutím hemostázy, priebeh hospitalizácie sa ďalej nekomplikuje, následne dňa 1.10. 2019 preložená na LDCH za účelom pokračovania v nastavenej liečbe. Pri príjme subjektívne udáva, že sa má lepšie, už môže jesť, nezvracia, dýcha sa dobre, dnes ešte abdominálna punkcia, močenie bez dyzúrie pri zavedenom PMK, stolica pravidelná. Okrem iného sledovaná gastroenterológom pre primárnu biliárnu cirhózu. Habitus hyperstenický, BMI – 31,3 – obezita 1. stupňa, chôdza – používa francúzsku barlu, pacientka orientovaná, postoj vzpriamený, poloha úľavová- zvýšená poloha – Fowlerová poloha, poloha na boku, reč plynulá, zrozumiteľná, stav hygieny dobrý, namerané fyziologické funkcie:
TK: 110/80 mmHg P: 82/min. TT: 36,2°C D: 18/min. BMI: 31,3
Aktuálne posúdenie zo dňa: 1.10.2019
Orientácia / GCS: úplná/14.
Pohybový režim, rehabilitácia: pohybový režim: B.
Zaujímanie úľavovej polohy: áno, zvýšená poloha v ľahu, na boku.
Diéta: č. 9 – diabetická.
Bio – psycho – sociálne posúdenie
Dýchanie: frekvencia: 19/min., rytmus: pravidelný, ťažkosti pri dýchaní (kvalita dýchania): sťažené, po pár krokoch, v ľahu.
Kašeľ (produktivita, charakter): nie.
Spútum (farba, množstvo, konzistencia): 0
Fajčenie (dĺžka fajčenia, počet cigariet a pod.): pacientka nefajčí.
Výživa: Príjem tekutín u pacientky za 24 hod. 1500 ml. Obľúbené tekutiny sú minerálky sýtené, čaj, voda. Pacientka primerane hydratovaná, turgor kože primeraný. Strava / Diéta: č. 9 – diabetická. Bez poruchy prehĺtania a problémov pri prijímaní jedla, stav chrupu – zubná protéza, príjem stravy per os, za posledný mesiac udáva nárast telesnej hmotnosti o 4 kg.
Vyprázdňovanie: Vyprázdňovanie čreva: stolica pravidelná, farba stolice slabo hnedá, konzistencia formovaná, charakteristický zápach. Problémy s vylučovaním stolice neudáva, len pocit plnosti brucha, Vyžaduje pomoc pri vyprázdňovaní na WC, pri chôdzi používa francúzsku barlu. Vyprázdňovanie moču be problémov, podľa potreby, farba moču tmavšia, žltá, zápach aromatický, diuréza: 900 ml/24 hod., zavedený permanentný katéter – 9. deň zavedenia, katéter funkčný, priechodný, okolie vstupu pokojné.
Odpočinok / Spánok: Pacientka neudáva problémy so spánkom, spí počas dňa asi 1 hodinu, lieky na spanie neužíva.
Bolesť: neudáva hodnota 1 (numerická škála).
Sebaopatera (úroveň sebestačnosti (0 – nezávislý, 1 – vyžaduje pomocný prostriedok, 2 – potrebuje minimálnu pomoc, 3 – potrebuje pomoc, pomôcky, dohľad inej osoby, 4 – potrebuje vyššiu mieru pomoci a dohľad, 5 – potrebuje pomoc, je úplne závislý )
Vyhodnotenie úrovne sebestačnosti:
Príjem potravy: 0 Umývanie: 2 Celkový kúpeľ: 3
Obliekanie :1 až 2 Vyprázdňovanie: 0 Pohyb: 1
Bezpečie:
Ťažkosti pri pohybe: áno, zadýchavanie, sťažené dýchanie
Používanie barly: áno, francúzska barla
Problémy so zrakom: nie
Problémy so sluchom: nie
Problémy s rovnováhou: nie
Cvičenie / Záľuby: sledovanie TV, počúvanie rádia, čítanie novín
Faktory brániace telesnej aktivite: dýchavica po pár krokoch.
Edukácia pacienta: Pacientka potrebuje / vyžaduje edukáciu: v oblasti dychovej gymnastiky.
Všeobecná prehliadka (konštitúcia, chôdza, stav vedomia, postoj, poloha, reč, hlas, správanie, vzhľad, úprava, výška , hmotnosť, BMI, obvod pása, vitálne funkcie): Habitus hyperstenický, obezita 1. stupňa, chôdza – používa francúzsku barlu, pacientka orientovaná, postoj vzpriamený, poloha úľavová – zvýšená poloha (Fowlerová poloha,) poloha na boku, reč plynulá, zrozumiteľná, stav hygieny dobrý, namerané fyziologické
Koža (farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Koža bledšia, prítomný ikterus, bez eflorescencií, koža teplá, prítomné bilaterálne edémy oboch DK, turgor kože primeraný, prítomný ascites (koža napätá), nechty hladké, vlasy riedšie, upravené.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Lebka normocefalická, mezocefalického tvaru, držanie hlavy prirodzené, na poklep nebolestivá, zrenice okrúhle, skléry subikterické, izokorické, zvukovod bez sekrécie, počuje dobre, nos priechodný, bez sekrécie, symetrický, zápach z úst nevýrazný, pery ružové súmerné, jazyk plazí v strednej rovine, vlhký bez povlaku, chrup – zubná protéza, výstupy V. nervu nebolestivé., III. nervu správne, VII. nervu správne.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza): Pohyblivosť krčnej chrbtice – pohyblivá, pulzácia karotíd – symetrická, náplň jugulárnych žíl – nezvýšená, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné, štítna žľaza nehmatná.
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): Tvar hrudníka symetrický, dýchanie 18/min., (eupnoe), dýchanie sťažené (dyspnoe) najmä v ľahu na chrbte, pri chôdzi, vstávaní, dýchanie bez VDF, pulz hmatný, pravidelný, 82/min. (mierna tachykardia), prsia symetrické.
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): Brucho nad niveau hrudníka, ascites, prítomná črevná peristaltika (borborygmy), brucho napäté, tapotement nebolestivý.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy. Na dolných končatinách prítomné obojstranné edémy (bilaterálne), periférny pulz hmatný, Homans test negatívny, koža končatín teplá.
Invazívne vstupy (močový katéter, periférny a centrálny cievny katéter, meranie centrálneho venózneho a arteriálneho tlaku, dočasný/trvalý kardiostimulátor a pod.) – zhodnotenie stavu kože v okolí zavedenia, funkčnosti, záznam času zavedenia a dĺžky trvania:
Aktuálna terapia: P.O. (Furon 400 mg, R (diuretiká), Diben Drink (R,V) (Nutridrink), Carverdigamma 6,25mg, R,V (Sympatolytiká), Medospir 25 mg, R,O,V (Diuretiká), Glyklazid 30mg, R,O (Antidiabetiká, PAD), Pantomyl 20 mg, R,V (Antiacidá), Ursomed 250 mg, R,V (Cholekinetiká), Kanavit 3x5gtt, R,V (Vitamín K), I.V. (Albunorf 20 %, R, i.v, 50 ml (náhrada krvi, krvné deriváty, Albumín).
Iná terapia, nefarmakologické postupy: Doporučná kyslíková terapia podľa potreby a ordinácie lekára.
Diagnostické vyšetrenia (tie, ktoré pacient v priebehu hospitalizácie absolvoval, so zameraním na patologické ukazovatele): CRP: 20,7, (ref. hodnoty <8mg/l/), Hb: 97 (ref. hodnoty – muži: 130-175 ženy: 120-165 g/l , Albumín: 25,8 /(ef. hodnoty 35-50 g/l).
Situačná analýza zo dňa: 3. 10. 2019
Pacientka, 77 ročná žena, 3. deň hospitalizovaná na LDCH a na základe bio-psycho-sociálneho posúdenia a fyzikálneho vyšetrenia zistené nižšie uvedené odchýlky od normy:
Otázky: