Anamnéza terajšieho stavu:
52 ročný muž odoslaný všeobecným lekárom na hospitalizáciu, prijatý na internú kliniku pre chudnutie a dlhotrvajúcu únavu a zvýšené hodnoty krvného tlaku a glykémiu 19 mmol/l. Jeho ťažkosti sa začali asi pred 4 mesiacmi. Pracuje ako predavač v kníhkupectve a strata energie sa podpisuje na jeho práci, je stále unavený a má problém vydržať do konca pracovnej doby. Pokles pracovnej výkonnosti si všimli už aj v zamestnaní. Únava a vyčerpanie sú spojené aj s pocitom ospalosti. V poslednom čase má problémy so spánkom, lebo chodí častejšie močiť aj v noci ( 4 – 5 krát ). Za posledné 3 mesiace schudol 7 kg napriek tomu, že nezmenil v žiadnej oblasti svoju životosprávu. Chuť do jedla má dobrú, stravuje sa pravidelne, 3-krát denne, udáva, že je stále smädný, zvykol si so sebou všade nosiť vodu. Dva roky sa lieči sa na vysoký krvný tlak a vysoký cholesterol, užíva na to lieky.
Osobná anamnéza: Pacient sa lieči približne dva roky na vysoký krvný tlak, mal zvýšený cholesterol, minulý rok mal chrípku a potom pomerne ťažký zápal pľúc. Pred 10 rokmi absolvoval operáciu hrubého čreva pre polypy.
Rodinná anamnéza: Otec pacienta sa lieči na vysoký krvný tlak a cukrovku 2. typu, brat zomrel na srdcový infarkt ako 48 ročný, 18 ročný mladší syn má depresie, matka je relatívne zdravá, mala gynekologické problémy, ktoré pacient nevie špecifikovať.
Lieková a alergická anamnéza: Pacient užíva Prenessu 4 mg ráno, Atorvastatin 20 mg večer, lieky užíva skôr nepravidelne, hlavne liek na cholesterol berie iba občas, aktuálne ho nebral asi 3 mesiace. Od kedy mal zápal pľúc tak si občas kupuje vitamínové doplnky výživy. Má alergiu na niektoré potraviny (jahody, paradajky, vlašské orechy).
Sociálna a pracovná anamnéza: pacient pracuje ako predavač v kníhkupectve, v poslednom čase je stresovaný tým, že má malé tržby a nevie či majiteľ obchod nezruší. Žije už 12 rokov so svojou partnerkou v harmonickom vzťahu, s bývalou ženou má 2 synov, vzťahy nie sú ideálne. Žije v centre mesta v prenajatom byte, platí vysoké nájomné, ale má blízko do práce.
Diagnostické vyšetrenia: glykémia, základné biochemické parametre, lipidový profil, cholesterol, moč chemicky+sediment, mineralogram, KO, kardiošpecifické enzýmy, hemokoagulačné testy, kvantitatívna proteinúria v moči, obličkový súbor, glykemický profil tri dni, glomerrulárna filtrácia.
Lekárska diagnóza: Diabetes mellitus 2.typu
Vedľajšie diagnózy:
Aktuálna terapia:
Prenessa 4 mg ráno, Atorvastatin 20 mg večer, Humulín R podľa glykemického profilu R,O,V, Hylak Forte 20 kv., R,O,V,
Diéta 9, režim C
Fyzikálne vyšetrenie a posúdenie pacienta sestrou:
Podpora zdravia:
Pacient si občas spoločensky zafajčí, pravidelné pitie neguje, občas si dá pohár bieleho vína alebo jedno dve pivá, rád je, diétu nedrží, ani sa v jedle nijako neobmedzuje, pred rokmi chcel schudnúť, ale bez úspechu, tak už to vzdal. Pravidelnú fyzickú aktivitu má skôr v lete, chodí sa bicyklovať a plávať, v zime nerobí nič, málo chodí, lebo do práce má blízko. Na pravidelné preventívne prehliadky zatiaľ veľmi nechodil, zdalo sa mu že je relatívne zdravý.
Výživa:
Pacient udáva, že zje všetko, uvedomuje si je dosť veľa, solí primerane, sladkosti takmer nekonzumuje, ale má rád mäso, je ho takmer denne, zeleninu neobľubuje, ale má rád ovocie, uvádza, že ho konzumuje denne. Nechápe ako mohol schudnúť, keď nedrží žiadnu diétu. V poslednom čase viac pije, najviac mu chutí čistá voda.
Vylučovanie:
Pacient neudáva žiadne problémy so stolicou ani močením, aj keď vzhľadom na zvýšené pitie vody viac močí, obťažuje ho to hlavne v noci, lebo sa dobre nevyspí. Občasné nafukovanie a zápchy rieši úpravou stravy.
Aktivita:
Pravidelnú fyzickú aktivitu pacientka nemá, čoho si je vedomý. Nevie sa celkom donútiť k pohybu, myslí si že v lete si to vynahradí. Prechádzky ho veľmi nebavia, udáva, že ho bolia nohy, radšej je na internete, alebo si číta.
Spánok – odpočinok:
V poslednom čase sa cíti dosť unavený, nevýkonný, keď sa vráti z práce najradšej by si ľahol a vstal z postele až ráno, čo rozčuľuje jeho partnerku, ktorá ho obviňuje, že zlenivel.
Vnímanie:
Pacient je veselej komunikatívnej povahy, rád si na internete vyhľadáva zaujímavé informácie, trávi na ňom dosť veľa času, sleduje knižné novinky, dobre sa v nich orientuje aby vedel vyčerpávajúco informovať zákazníkov, práca ho veľmi baví, je aj jeho koníčkom.
Sebakoncepcia – vnímanie samého seba:
Pacient si je vedomí, že je dobrý v tom čo robí, bagatelizuje svoj zdravotný stav aj keď priznáva, že by mal byť zodpovednejší pretože už nie je celkom zdravý, priznáva, že nedorozumenia vo vzťahu sú následkom jeho nízkej sebadisciplíny a neochoty niečo zmeniť.
Rola – vzťahy:
Pacient si uvedomuje, že partnerka začína byť podráždená z jeho prístupu k zdraviu a životospráve, trápi ho tiež zlý vzťah s bývalou manželkou a vlažný vzťah, ktorí k nemu majú jeho už takmer dospelí synovia. Uvedomuje si, že asi nebol najlepším otcom a chcel by to zmeniť.
Sexualita:
Pacient udáva, že jeho sex je primeraný veku a viac to nechcel rozoberať.
Stres – vyrovnávanie sa so stresom:
Pacient udáva stresy v práci a konflikty s majiteľom obchodu v ktorom pracuje, stresuje ho aj zlý vzťah s deťmi, nevie ako ho zlepšiť, teraz je vystrašený aj z nutnosti hospitalizácie, nemyslel si, že je to také vážne.
Viera, hodnoty:
Pacient nie je veriaci, verí v dôležitosť dobrej a zaujímavej práce, zdravie bral ako samozrejmosť, podobne aj vzťahy, ani s jedným nie je momentálne spokojný a priznáva svoj podiel viny.
Bezpečnosť – ochrana:
Pacient má sterilne krytý periférny cievny katéter bez známok zápalu, je poučený o obmedzeniach, ktoré sú s tým spojené.
Komfort
Pacient sa cíti vyčerpaný, je celkom spokojný, že môže v nemocnici odpočívať, obáva sa aby si nevytiahol katéter, ktorý ma v žile, najradšej by bol keby mu ho čo najskôr vybrali.
Rast a vývin.
Pacient si uvedomuje že jeho zdravie sa zhoršilo a že musí urobiť niečo pre jeho zlepšenie, chcel by sa vyliečiť a zlepšiť životný štýl aby zostal čo najdlhšie nezávislý a spokojný so svojím zdravotným stavom.