54 ročný pacient privezený na internú ambulanciu RLP pre zhoršenie dýchania a febrility. Sťažené dýchanie pozoroval 2 dni, ráno sa výrazne zhoršilo, udáva suchý kašeľ, bolesť hrdla pozoruje už asi týždeň, pri kašli ho bolí hlava. Cíti aj výrazný hrudný dyskomfort – bolesti rebier a kostí. V rodine nikto iný takéto ťažkosti nemá. Posádka RLP pri príchode k pacientovi namerala TK: 189/114, P: 108, D: 20, sat. O2: 90 %, glykémia 6,2 mmol/l, TT: 38, 2 °C, GCS 15b.
Osobná anamnéza: Pacient sa niekoľko rokov lieči na arteriálnu hypertenziu, fajčiarsku CHOCHP, v 2011 bol operovaný pre apendicitídu a o pol roka na herniu v jazve, v 2018 prekonal infarkt myokardu, , netoleruje ACEi, dyslipidémia na statínoch. Fajčí už iba príležitostne, pred pár rokmi denne aj 40 cigariet, nešportuje, celkovo sa hýbe málo, má dosť pohybu v práci, po práci sa cíti unavený, radšej odpočíva pri TV, stravuje sa bežne, zje čo príde, nevie celkom prestať fajčiť.
Rodinná anamnéza: Otec pacienta zomrel ako 78 ročný na srdcové zlyhanie, matka zomrela ako 70 ročná, liečila sa na vysoký krvný tlak, brat pacienta je tiež hypertonik.
Lieková a alergická anamnéza: Furon 40 mg, Atorvastatín 80 mg V, Losartan 50 mg R, Atrovent N 20ug pp, Lagosa 150 mg R,V, Eleveon 50 mg O, Warfarín 3 mg. Lieky užíva „dosť pravidelne“. Alergie neudáva.
Sociálna a pracovná anamnéza: Pacient pracuje ako robotník vo výrobe, žije s manželkou a troma deťmi v sídliskovom paneláku, najstarší syn je nezamestnaný, dcéra a mladší syn ešte chodia do školy. Manželka pracuje iba príležitostne.
Lekárska diagnóza: zápal pľúc, bližšie neurčený
Vedľajšie diagnózy:
Fyzikálne vyšetrenie a posúdenie pacienta sestrou:
Podpora zdravia:
Pacient fajčil až 40 cigariet denne, toho času údajne iba príležitostne, aj keď vie že by nemal, pije pohár piva denne, odporúčanú diétu s obmedzením tukov nedodržiava, manželka varí podľa jeho chuti zvyklostí, pohybovú aktivitu má iba v práci, myslí si že mu to stačí, býva unavený. Zdravie považuje za dôležité, ale nevie, alebo sa mu skôr nechce pre zlepšenie životného štýlu nič urobiť.
Výživa:
Pacient udáva, že zje všetko, stravuje sa pravidelne, ale nie veľmi zdravo, rád si dopraje viac mäsa ako by mal, pije dosť cca 2 l denne. Dá si rád sladké, obľubuje domáce koláče, ovocie je dosť často, zeleninu minimálne, nafukuje ho. Nevie si predstaviť menej soliť, nedosolené jedlo mu nechutí.
Vylučovanie:
Pacient neudáva žiadne problémy so stolicou ani močením, trpí dlhodobo zápchou, rieši to cigaretou.
Aktivita:
Pravidelnú fyzickú aktivitu pacient nemá, ani nad ňou neuvažuje, dosť sa hýbe v práci. Málo chodí peši, radšej používa auto, chôdza ho unavuje a trochu sa pri nej zadýchava.
Spánok – odpočinok:
V poslednom období má problémy so spánkom, buď nemôže dlho zaspať, alebo sa budí veľmi skoro, a potom už nezaspí. Pripisuje to problémom s financiami a nezamestnaným synom.
Niekedy sa budí aj pre sťažené dýchanie.
Vnímanie:
Pacient udáva, že ho v poslednom čase všetko rozčuľuje, baví ho politika, ale v poslednom období ju sleduje stále menej, lebo mu „dvíha krvný tlak“, spoločenský život nemá žiadny, najradšej je doma aby mal od každého pokoj.
Sebakoncepcia – vnímanie samého seba:
Pacient si uvedomuje, že je nepríjemný, nič ho nebaví, ale nedokáže s tým momentálne nič urobiť, lebo doba je podľa neho zlá a neprajná. Má výčitky pre zanedbávanie svojho zdravia, ale akoby mu chýbala motivácia.
Rola – vzťahy:
Pacienta trápi, že doma nie je dobrá atmosféra pre stále chýbajúce peniaze, vyčíta synovi a manželke, že si nevedia nájsť stálu prácu, čo spôsobuje časté konflikty, pre ktoré trpia hlavne mladšie deti.
Sexualita:
Pacient udáva, že jej sexuálny život je neuspokojivý, čo má vplyv aj na jeho náladu a chuť do života.
Stres – vyrovnávanie sa so stresom:
Pacient udáva stresy v rodine z dôvodu existenčných problémov, práca ho baví, má dobrých kolegov, ktorí mu pomáhajú čiastočne sa s rodinnými problémami vyrovnať.
Viera, hodnoty:
Pacient je veriaci, rodinu pokladá za veľmi dôležitú, keď sa vráti domov, chcel by zapracovať na vzťahoch v rodine a aj na svojom zdraví.
Bezpečnosť – ochrana:
Pacient má zavedený na pravej hornej končatine má sterilne krytý periférny cievny katéter bez známok zápalu, je poučený o obmedzeniach, ktoré sú s tým spojené.
Komfort:
Pacient sa momentálne cíti unavený, ťažšie sa mu dýcha , má pokojový režim, ktorý bez problémov dodržiava. Dúfa, že ochorenie nebude mať následky a vráti sa čím skôr do práce.
Rast a vývin:
Pacient si v nemocnici uvedomil, že má podlomené zdravie, a že musí urobiť v budúcnosti všetko preto aby sa mohol ďalej starať o svoju rodinu, ktorá je od neho závislá.
Ordinované vyšetrenia: EKG,Rtg pľúc, KO, CRP, glykémia, obličkový súbor, mineralogram, hepatálne testy, lipidový súbor, hemokultúra, ABR, výter z hrdla.
Aktuálna terapia:
Nebilet 5 mg, ráno, Atrovent N 20ug 3x denne, Atorvastatín 80 mg V, Clexan 0,6 ml, ráno, večer, Hydrocortizon 100 mg, i.v, ráno, Paracetamol 500 mg, ráno, večer, Amoksiklav 1,2 g i.v každých 8 hodín, Ambrobene 1 amp, i.v, ráno, večer, F1/1 500 ml i.v., R,V.
Pohybový režim B, oxygenoterapia podľa potreby, diéta 3