56-ročná pacientka odoslaná endokrinológom na otorinolaryngologické oddelenie (ORL) s diagnózou uzlová struma (po vylúčení tumoróznej suspekcie) k chirurgickému riešeniu – totálna tyreoidektómia v celkovej narkóze. Pacientka je tri roky dispenzarizovaná u endokrinológa pre ochorenie štítnej žľazy s popisovanými príznakmi ako občasný kašeľ, ojedinelá dýchavičnosť pri rozprávaní a ojedinelý pocit prítomnosti tlaku v hrdle. Pacientka užívala Euthyrox 25 mg, 1 tabletu ráno nalačno. Z dôvodu zlepšenia stavu prestala užívať predpísanú liečbu. Pred tromi mesiacmi sa symptómy zvýraznili, najmä problémy s prehĺtaním, obmedzenie pri prehltnutí („zadržané sústo jedla“ v hrdle). Pacientka si všimla na ľavej strane krku útvar, pre ktorý sa rozhodla navštíviť endokrinológa. Sonografické vyšetrenie potvrdilo asymetrickú nodóznu strumu s prevahou vľavo, edematóznu s kalcifikátom, bez pozorovateľných známok malignity, potvrdené scintigrafiou štítnej žľazy.
Osobná anamnéza
Pacientka sa lieči na arteriálnu hypertenziu, hypercholesterolémiu, astmu bronchiale, má varixy DK. Pred 28 rokmi podstúpila sectio caesarea pre viacpočetné tehotenstvo, o rok a pol potom mala ešte jeden prirodzený pôrod bez problémov. Pacientka od roku 2003 sledovaná na urologickej ambulancii pre cystu na ľavej obličke. V roku 2007 je po apendektómii pre apendicitídu, v roku 2008 je po operácii pravého prsníka pre benígny nález. Od roku 2013 pacientka dispenzarizovaná na pľúcnej ambulancii pre astmu bronchiale, v polročných intervaloch absolvuje pravidelné kontroly. V 2015 bola operovaná pre herniu v pravej inguine.
Rodinná anamnéza
Otec zomrel ako 78-ročný na infarkt myokardu. Matka zomrela ako 60-ročná na NCMP. 65ročná sestra pacientky v roku 2011 mala operovanú ŠŽ-totálna tyreoidektómia s diagnózou uzlová struma. Druhá 62-ročná sestra pacientky sa lieči na hypotyreózu. Brat pacientky zomrel na infarkt myokardu ako 60-ročný. Pacientka má tri deti, ktoré sú zdravé.
Sociálna a pracovná anamnéza
Pacientka žije v dome s manželom. Pracovala 30 rokov ako krajčírka, teraz je na opatrovateľskom príspevku, opatruje svokru.
Alergická, lieková anamnéza
Pacientka neudáva alergie na lieky a potraviny. Pacientka užíva:
Gynekologická anamnéza
Prvá menštruácia ako 11-ročná, menštruácia pravidelná, operačný pôrod 1x pre viacpočetné tehotenstvo, spontánny pôrod bez problémov. Klimaktérium vo veku 51 rokov, bez problémov.
Epidemiologická anamnéza
Ag COVID19 test pri príjme negatívny, cestovateľská anamnéza negatívna.
Anamnéza životného štýlu
Fajčila 20 rokov 3 cigarety denne, od kedy bola hospitalizovaná na ORL oddelení nefajčila, vie že jej fajčenie neprospieva, preto má motiváciu ukončiť abúzus. Stravuje sa zdravo, na základe odporúčania lekára nesolí, pije čistú vodu, denne prijíma 1500 – 2000 ml, kávu pije 1x denne. Výška pacientky je 156 cm, hmotnosť 80 kg, BMI predstavuje 32,87 (obezita). Rada šije, chodí na prechádzky s manželom.
Ostatné problémy
Problémy so stolicou a močením neudáva. Niekedy má problém so zaspávaním, následne užije 1 tbl. Lexaurinu 1,5 mg. Bolesť nepociťuje, ale nepríjemný tlak pri prehltnutí pre zväčšenú ŠŽ. Pacientka je krátkozraká aj ďalekozraká súčasne. Sluch má v poriadku. Zo zvýšeného tlaku krvi má niekedy závraty (vertigo), párkrát aj omdlela, potvrdené meraním TK ihneď pri pocite závratu.
Hlavná lekárska diagnóza: Nezhubný nádor ŠŽ
Vedľajšie diagnózy:
Astma bronchiale
Arteriálna hypertenzia
Hypercholesterolémia
Varixy DK
Cysta ľavej obličky
St. post sectio caesarea
St. post apendectomia
St. post op. mammae l. dx.
St. post op. hernia inguinalis
Vyšetrenia pri prijatí:
Pri príjme pacientke boli vykonané predoperačné vyšetrenia (interné, anestéziologické), EKG, RTG pľúc a srdca, odbery krvi na KO, HTK, Ca, Na, Cl, K, biochemické vyšetrenie + T3, T4, TSH, hemokoagulačné parametre, moč chem.+sediment. Pacientka je kardiálne kompenzovaná a indikovaná k zákroku v celkovej anestézii. Pacientka má zavedenú periférnu venóznu kanylu, Vasocan Braunule 20 G, funkčná, sterilne krytá.
Stav pri prijatí:
Pacientka pri príjme orientovaná v osobe, čase a priestore, spolupracuje, hyperstenickej postavy, výška 156 cm, váha 80 kg, vitálne funkcie: TK – 130/80 mmHg, TT-36,5 °C, P-74/min., D-16/min. Dýchanie sťažené pri rozhovore, bez počuteľných vedľajších dýchacích fenoménov, kardiálne kompenzovaná. Palpačne štítna žľaza zväčšená, struma asymetrická s prevahou vľavo (hrčka), lymfatické uzliny nezväčšené, pulzácie karotíd symetrické. Prítomné jazvy: na pravom prsníku, jazva v pravej inguine, jazva po cisárskom reze, jazva po apendektómii, varixy na oboch dolných končatinách.
Bio-psycho-sociálne posúdenie a fyzikálne vyšetrenie v 0. pooperačný deň
Dýchanie: Pacientka spontánne dýcha, frekvencia 20/min., pravidelné, prehĺbené, SpO2-95%, nevyžaduje inhaláciu kyslíka, hltací reflex obnovený, sliny neprehĺta, vypľúva do emitnej misky pre bolesť, sliny bez prítomnosti krvi. Pacientka je uložená do semi-Fowlerovej polohy s podopretím hlavy a krku z dôvodu minimalizovania výraznej bolesti a nadmernej extenzie v atlanto-okcipitálnom kĺbe a tenzie operačnej rany. V podvečerných hodinách vykonáva spolu so sestrou pomalé hlboké dýchanie.
Výživa a tekutiny: Sliznica dutiny ústnej primerane vlhká, turgor kože primeraný, vo večerných hodinách pacientka prijíma polievku po lyžičkách, diéta 0 – tekutá. Vodná a elektrolytová bilancia zabezpečená parenterálne (Ringer 1000 ml, F1/1 1000 ml).
Vyprázdňovanie: Pacientka močila do podložnej misy, moč fyziologickej farby, bez patologického zápachu, prítomná peristaltika čriev, odchod črevných plynov. Vo večerných hodinách prešla v sprievode personálu na toaletu.
Spánok a odpočinok: Pacientka po príchode z operačnej sály opakovane pospáva, pre bolesť a na oslovenie sa ľahko prebúdza.
Bolesť: Pacientka sa sťažuje na bolesť, na numerickej škále vyjadruje intenzitu č. 5 (stredná bolesť), tupá a tlaková bolesť v oblasti operačnej rany, aplikované analgetiká i.v. (NaCl 250ml + 1 amp. Novalgin 500 mg ā 6 hod.).
Sebaopatera: Pacientka po operácii zotrváva na lôžku, je pri vedomí, počas dňa je spavá, močí do podložnej misy, vo večerných hodinách sama vypila polievku po lyžičkách po sediačky na posteli (pomoc pri podaní vývaru v hrnčeku). Podľa Bartelovej testu 75 bodov – mierna závislosť v každodenných aktivitách. Vo večerených hodinách poskytnutá pomoc pri osobnej hygiene, pacientka prešla na WC s pomocou (pridržiavala sa zdravotnej asistentky), umyla sa pri umývadle, zabezpečená pomoc pri úprave zovňajška.
Bezpečie: Pacientka nosí okuliare, v anamnéze vertigo pri vysokom TK, po operácii štítnej žľazy s potenciálnou hypokalciémiou.
Aktivita: Pohybový režim B (pohyb na posteli) a vertikalizácia vo večerných hodinách, poloha so zvýšenou hornou polovicou tela (Fowlerova poloha), krk podložený mäkkým valcom/ uterákom.
Komunikácia/hlas: Pacientka má mierne chrapľavý hlas, rozpráva potichu, udáva bolesť hrdla pri rozprávaní.
Psycho-sociálne potreby: Pacientka informovaná o pooperačnej starostlivosti, vysvetlený dôvod vykonávania odborných výkonov, lekárom informovaná o priebehu operácie a operačnom náleze.
Edukácia: Pacientka vyžaduje informácie o pooperačných opatreniach (o zaujímaní polohy po operácii, o pridržaní operačnej rany a záhlavia pri kašli, nauzei, vracaní, pohyboch hlavy, zmene polohy), o polohe drénu a jeho potrebe prenosu pri pohybe, o možných pooperačných komplikáciách – mravčenie/tŕpnutie prstov rúk, nôh, pery, okolia úst, svalové kŕče, o telesnom šetrení, o obmedzení perorálneho príjmu v prvých hodinách po operácii.
Fyzikálne vyšetrenie
Všeobecná prehliadka
Pacientka po prevoze z operačnej sály na oddelenie je pri vedomí, orientovaná, odpovedá adekvátne a opätovne zaspáva, GCS-14 bodov, zaujíma aktívnu, vynútenú polohu, TK 135/70 mmHg, P 68/min., D 20´, výška 156 cm, váha 80 kg, BMI 32,87 (obezita 1.st.), habitus hyperstenický.
Koža
Koža pacientky je teplá, bez ikteru, cyanózy a patologických eflorescencií (zmien). Turgor kože je primeraný. Nie sú prítomné edémy, hematómy, vlasy a nechty sú upravené, čisté.
Hlava
Hlava pacientky je normocefalická, na poklop nebolestivá. Bulby sú v stredovom postavení, pohyblivé všetkými smermi, zrenice sú izokorické, skléry anikterické. Uši a nos sú bez výtoku, nosová dutina je priechodná. Jazyk pacientka plazí v stredovej rovine, vlhký, nepovlečený. Oropharynx je bez zápalu, pohyblivosť šije bolesťou limitovaná, neoponuje, vyšetrenie hlavových nervov je negatívne.
Krk
Krk pacientky súmerný, pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny sú nehmatné, štítna žľaza nie je zväčšená, náplň jugulárnych vén nezvýšená, prítomná operačná rana a drén v oblasti krku, predná časť krku bez edému.
Hrudník
Obojstranne symetrický, dýchanie je pravidelné, spontánne, prehĺbené, vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov, SpO2 – 95%, D-20′, akcia srdca je pravidelná, pulz dobre hmatateľný, P-68′, TK-135/80 torr, asymetria prsníkov, prítomná jazva po operácii na pravom prsníku.
Brucho
Úroveň brucha mierne nad úrovňou hrudníka, mäkké, priehmatné, bez palpačnej citlivosti, prítomné jazvy po operačných zákrokoch: v pravej inguine, po cisárskom reze, po apendektómii, počuteľná peristaltika čriev, tapotement bilaterálne negatívny.
Končatiny
Dolné končatiny súmerné, bez prítomnosti edémov, prítomné varixy na oboch DK, bez cirkulačných zmien. Svalový tonus je v končatinách v norme, bez nervosvalovej dráždivosti, zášklbov. Homansov test a plantárne znamenie sú negatívne, test kapilárneho návratu fyziologický.
Invazívne vstupy:
Operačná rana: lokalizovaná na krku, rana nekrváca, asepticky ošetrená Betadine, sterilne krytá.
Aktuálna liečba v 0. pooperačný deň:
Fraxiparin 0,4 ml s. c., Ringer roztok 1000 ml i. v., NaCl 250 ml + 1 amp. Novalgin 500 mg i.v. ā 6 hod.,
Pohybový režim: B – voľný pohyb po izbe a oddelení
Diéta: č. 0
Rehabilitácia: rehabilitácia na posteli (cievna a dychová gymnastika), vertikalizácia mimo posteľ.
Iná terapia, nefarmakologické postupy: vysoká Fowlerova poloha, ochranný manéver pri podpore hlavy a pohybe, sterilné krytie operačnej rany a drénu, bandáž dolných končatín.
Ordinované diagnostické vyšetrenia v deň posúdenia:
Histologické vyšetrenie odobratého tkaniva, odber krvi-Ca 2,26 mmol/l (ref. hodnoty: 2,15- 2,55 mmol/l), PTH 25,79 ng/l (ref. hodnoty: 15,0-65,0 ng/l).
Situačná analýza zo dňa posúdenia
56-ročná pacientka, 2. deň hospitalizovaná, 0. pooperačný deň po totálnej tyreoidektómii v celkovej anestézii. V deň posúdenia zistené:
Úlohy a otázky:
1. Vytvorte príjmovú situačnú analýzu.
2. Stanovte sesterské diagnózy (aktuálne a potenciálne).
3. Vypracujte plán ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom k pacientkiným aktuálnym problémom.
4. Ako by ste charakterizovali patologický stav-tyreotoxická kríza?
5. O čom svedčí zmena hlasu po operácii štítnej žľazy?
6. Pozitívny Chvostekov a Trousseauov príznak je znakom určitej pooperačnej komplikácie. Uveďte akej.
7. Kedy môže pacient prijímať tekutiny a stravu po operačnom výkone? Použite kritické zhodnotenie stavu pacientky.