Anamnéza terajšieho ochorenia: Dieťa3 – mesačnédojča,ľahko prematúrne a hypotrofické, privezené RZP na kliniku pediatrie pre febrility (TT: 38,5°C) a hnačky. Dieťa má dni vodnaté, žltozelené stolice, dvakrát zvracalo, kašle, serózny sekrét z nosa, močí dobre, pije údajne BEBA I (matka udáva: ,,mlieko mu podám, ak plače, vypije asi 20 – 30 ml“). Pri príjme na príjmovej ambulancii je dieťa hladné, dehydratované, špinavé. Vyšetrenie hrudníka (RTG) bez ložiskových zmien v pľúcnom parenchýme. Matka je tiež hygienicky zanedbaná, veľmi simplexná, odber anamnézy je sťažený. Nutná je hospitalizácia dieťaťa na klinike pediatrie (úsek dojčiat) za účelom rehydratácie, ďalšej diadnostiky a liečby.
Stav pri prijatí: Dieťa pri vedomí, čulé, plačlivé, plač bez sĺz, sleduje okolie. Prítomné eupnoe, hypotrofia, dehydratované, turgor znížený, akrá chladnejšie, CRT < 3s. Koža je bledá rasovo pigmentovaná, bez cyanózy, bez ikteru a bez patologických eflorescencií. Habitus normostenický, kostra bez zjavných deformít, svalstvo normotonické. Hlavamezocefalická, na poklop nebolestivá, veľká fontanela 2,5×2 cm, mierne pod niveau, nepulzuje, inervácia nervu VII. správna, výstupy n. V. nebolestivé. Bulby v strednom postavení, skléry anikterické, spojovky čisté, zrenice izokorické, fotoreakcia priama i nepriama vybavená, nos so zvýšenou sekréciou, uši bez sekrécie, tlak na trágy negatívny. Sliznice rdutiny ústnej ružové, suché, jazyk belavo polvečený, oropharynx nastrieknutý, tonzily bez čapov a povlakov. Krksúmerný, lymfatické uzliny nehmatné, šija bez opozície, príznaky meningeálneho dráždenia neprítomné. Hrudník je klenutý, akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené, šelest nepočuteľný, AP: 138/min. Dýchaniepuerilné, bilat. počuteľné, bez vedľajších fenoménov, expírium voľné. Bruchov niveau hrudníka, peristaltika prítomná, ale slabšie počuteľná, meteoritickejšie, priehmatné, palpačne nebolestivé, hepar a lien nehmatné. Dieťa bez príznakov peritoneálneho dráždenia, ingviny voľné. Genitál chlapčenský, testes bilat. v skróte, hydrokéla vpravo. Dolné končatinybez edémov a deformít.
AP: 138/min. T: 38, 50C Hmotnosť: 3350 g. Výška: 48 cm
Sebestačnosť: ieťa Dplne závislé v oblasti hygieny, obliekania, príjmu jedla, vyprázdňovania a v pohybe v závislosti s vekom.
Rodinná anamnéza: matka (1983) – zdravá na materskej dovolenke (MD); otec – zdravý, nepracuje, súrodenci – 7 zdraví, v rodine sa ochorenia DM, kardiovaskulárne, nefrologické, alergické, nádorové, TBC, neurologické a infekčné ochorenia nevyskytujú.
Osobná anamnéza: Dieťa zo 7. gravidity, pôrod v 36. GT, v ústave, spontánne záhlavím, pôrodná hmotnosť 2050 g, pôrodná dĺžka 45 cm, dieťa nebolo kriesené, popôrodný priebeh – 5 dní v inkubátore bez O2, infúzna terapia – Syntophillin pre pozit. CRP ordinovaná ATB liečba, pri prepustení. Hmotnosť 2280 g. Vyšetrenie USG skrínnig: mozog (pseudocysta vpravo, bez dilat. komôr, inak v norme), obličky (norma), icterus neonaty – bez fototerapie, nekalmetizované, dojčené nebolo, t.č. pije BEBA I, údajne jednu fľašu keď plače 30 – 40 ml, hmotnostne prospieva, vitamín D údajne dostáva, očkovane ešte nebolo, psychomotorický vývoj: I. trimenon, udržiavanie čistoty: plienky, prekonalo operácie: 0, úrazy: 0, hospitalizácie: 0, prekonané infekčné ochorenia: 0, dispenzarizácia na odborných ambulanciách: 0.
Lieková, alergická anamnéza: LA: Paralen 125 mg ¼ tbl. ráno, Vigantol 1×2 kvapky, AA: alergiu matka neudáva
Sociálna anamnéza: Dieťa býva spolu s rodičmi a 7 súrodencami v chatrči, voda zo studne, rodičia sú silní fajčiari, kúri sa v piecke. Dieťa pochádza zo sociálne nepriaznivého prostredia. Rodinné prostredie nemá vytvorené štandardné podmienky pre výchovu a starostlivosť o deti.
Hlavné lekárske diagnózy: Gastroenteritis acuta cum dehydratatio, Metabolická acidóza, Rhinopharyngitis acuta, Febrillity
Vedľajšie lekárske diagnózy: Hydrokela testis l. dx., Praematuritas levis / 36. GT, Hypotrophio, NPH, adnátny infekt – ex. dokumentovaný Casus socialis.
Príjmová situačná analýza zo dňa: 15.2. 2020
Dieťa 3 – mesačný chlapec, prematúrne narodený v 36. GT, prijatý na pediatrickú kliniku/ úsek dojčiat. Dieťa privezené na príjmovú ambulanciu RZP pre horúčkovité stavy TT: 38,5°C. Pri prijatí dieťa hladné, dehydratované, špinavé, v gluteogenitálnej oblasti prítomné intertrigo, dieťa plačlivé, plač bez sĺz, hypotrofické, turgor znížený, akrá chladnejšie. Veľká fontanela pod niveau. Jazyk suchý bielo povlečený, nos so zvýšenou sekréciou, prítomná hydrokéla testis dx. Dieťa plne závislé v oblasti sebaopatery, pohybu, hygieny, obliekania a vyprázdňovania.
Aktuálne posúdenie zo dňa: 19.2.2020
Vedomie: Dieťa pri vedomí, letargické.
Poloha: Pasívna, dieťa je fixované v oblasti zápästia HK z dôvodu podávania i.v. liečby.
Výška: 48 cm, hodnota percentilového grafu – pod 3. percentil (veľmi malá).
Dýchanie: Spontánne, dýchanie ústami, D: 70/ min. (tachypnoe), vzgoty, piskoty, dyspnoe, vpadávanie jugula, vťahovanie intrakostálnych priestorov, dieťa polohované do Fowlerovej polohy.
Kašeľ: neprítomný kašeľ.
Sekrécia z nosa: Sekrét prítomný, serózny charakter.
Aktuálna hmotnosť: hmotnosť pri prijatí 3 400 g, aktuálna hmotnosť 3 350 g, hmotnostná krivkastúpa.
Habitus: hypostenický.
Stav výživy: Dieťa s ťažko hypotrofiou, hodnota percentilového grafu pod 3. percentil.
Výživa: Dojčenská, Beba I v RO 8x 60 ml, per os, Beba I. Dieťa prijíma mliečne dávky perorálne na viackrát, fľašou a cumľom.
Vyprázdňovanie: Dieťa nemá problémy s vyprázdňovaním stolice a moču, v oblasti vyprázdňovania je úplne závislé. Stolica prítomná 1x kašovitá, žlto- zelenej farby, bez prímesi. Dieťa močí bez problémov (počas dňa toho času 2 pomočené plienky). Dieťa je plienkované.
Osobná hygiena, obliekanie: Dieťa je úplne závislé v oblasti osobnej hygieny a obliekania, nemá vypestované hygienické návyky vzhľadom k nízkemu veku. V gluteogenitálnej oblasti prítomné intertrigo, dieťa plače pri prebaľovaní, má dlhé a špinavé nechty.
Telesná teplota:aktuálna TTmeraná rektálne, 37, 8°C.
Bolesť: U dieťaťa bolesť neprítomná, mierny dyskomfort (počet bodov 3), druh použitej škály: FLACC.
Správanie dieťaťa počas hospitalizácie, aktivita, odpočinok, spánok: Dieťa hospitalizované samé bez prítomnosti rodiča, počas dňa spí, reaguje na vonkajšie podnety.
Psychomotorický vývin: U dieťaťa prítomná minimálna vzájomná interakcia rúk, neudrží hlavu v polohe na brušku, pri priťahovaní do sedu hlavička dieťaťu padá dozadu, neotáča sa, nemá žiaden prejav reči; iba náznaky plaču, chýba džavot, občas sa usmeje, reaguje mimikou na zvuky.
Koža:(farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Farba kože je ružová, rasovo pigmentovaná, teplá, turgor kože v norme, v gluteogenitálnej oblasti prítomné intertrigo, koža začervenaná, teplá.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Obvod hlavy dieťaťa 34 cm (podľa percentilového grafu mikrocefalická), poklop nebolestivý, MF zrastená, VF 2,5×2 cm, mierne pod niveau, nepulzuje, inervácia nervu VII. správna, výstupy nervu V. nebolestivé. Očné bulby v strednom postavení, skléry anikterické, spojovky čisté, zrenice izokorické, fotoreakcia priama i nepriama vybavená, nos so zvýšenou sekréciou serózneho sekrétu, uši bez sekrécie, tlak na trágy negatívny, pery ružové, sliznice ružové, jazyk je vlhký a nepovlečený, chrup neprerezaný, salivácia v norme.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza ): Pohyblivý všetkými smermi, opozícia šije je negatívna, pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné.
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): Klenutý a symetrický, AP: 110/min. (normokardia).
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): U deiťaťa brucho symetrické, v niveau hrudníka, mäkké, priehmatné, nebolestivé, peristaltika čriev je slabšie počuteľná.
Genitálie: Prítomná správna diferencia mužského genitálu, hydrokéla testis vpravo.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy. Na končatinách dieťaťa prítomná symetria, svalový tonus znížený (hypotónia), aktívna pohyblivosť v norme.
Reflexy: prítomný sací a prehĺtací reflex, hľadací, Moorov reflex, úchopový reflex.
Invazívne vstupy: Zavedenýperiférny venózny katéter (PVK) na pravej hornej končatine na chrbte ruky, deň zavedenia: 17.3.2020, (2. deň zavedenia) priechodný, Madonnová stupnica – 0.
Terapia: F 1/1 100ml 40ml/ hod. (elektrolyty), Paralen 125 mg 1x denne (antipyretikum, analgetikum), Baby Pearls 1x ½ ČL (probiotiká), nosové kvapky podľa potreby, Smecta ¾ plv. (antidiaroikum), Vigantol 1x2kv. do dávky mlieka (vitamín D3)
Vyšetrenia: FW 20/45, KO + dif., Leukocyty 18,9, Hb 94, CRP 8, ABR pH 7,195, BE 17,1 mmol/l, HCO3 9,50 mmol/l. Glykémia, minerály, HT, urea, kreatinín, moč CH+S, TN, TH, TR, stolica R+A+N, RTG P+C – negatívne
Vedomostná úroveň rodičov dieťaťa / dieťaťa: rodičia dieťaťa si vyžadujú edukáciu v oblasti správnej životosprávy, v oblasti prípravy stravy dieťaťa, dodržiavania hygienického štandardu dieťaťa a v celkovej starostlivosti o dieťa.