Anamnéza terajšieho ochorenia Dieťa 11 – mesačné dojča (chlapec) odoslané z LSPP na hospitalizáciu. Dieťa asi týždeň choré, teploty do 38°C, odmieta jesť a piť, občas sucho kašle, preliečené Megamoxom na odporúčanie ORL lekára. Na LSPP dieťa zahlienené, bez pneumotického nálezu. Na ambulancii dieťa febrilné, výrazne plačlivé, dýchanie zostrené, bez evidentného pneumonického nálezu, RTG hrudníka negat., v klinickom obraze aftózna stomatitída, dieťa subhydratované. Hospitalizácia dieťaťa je nevyhnutná.
Stav pri prijatí: Pri prijatí dieťa febrilné, tachykardia. Počas vyšetrenia nevracalo. Bruško meteoristické, voľne priehmatné, palpačne dieťa nereagovalo bolestivo, peristaltika bola auskultačne prítomná. Prítomné sťažené dýchanie nosom, v nose zaschlý sekrét. Sliznice dutiny ústnej suché. Dieťa ľahko dehydratované. Turgor kože bol znížený, riasa mierne stojí. Hygienický stav zanedbaný. Počas vyšetrenia dieťa plačlivé, reaguje na okolie, GSC 14. VF zrastená, záhlavie pevné, inervácia n.VII. správna, očné bulby v strednom postavení, skléry anikterické, spojovky čisté, zrenice izokorické, fotoreakcia výbavná, nos s výraznou seróznou sekréciou, uši bez sekrétu, tlak na tragi pre plač nemožno posúdiť.
TT: 38,7°C AP: 130/min. D: 32/min. Hmotnosť: 7920g. Dĺžka: 80cm
Sebestačnosť: Dieťa plne závislé v oblasti hygieny, obliekania, príjmu jedla, vyprázdňovania a v pohybe v závislosti od veku dieťaťa.
Rodinná anamnéza: Matka (1995), otec (1994) zdraví, u oboch súrodencov sa vyskytli opakované infekcie horných dýchacích ciest.
Osobná anamnéza: Dieťa z 3. gravidity, narodené 15. 3. 2019. Pôrod spontánne záhlavím, v ústave, novorodenecký ikterus neprítomný. Dieťa nedojčené – kŕmené formulou SUNAR. Opakovane hospitalizované kvôli bronchitídam a dyspepsií, naposledy v januári 2020.
Lieková, alergická anamnéza: LA: Megamox AA: neudaná
Sociálna anamnéza: Dieťa s rodičmi, súrodencami a starými rodičmi býva v dome, udávajú prítomný zdroj pitnej vody, kúrenie drevom priamo v dome, obaja rodičia aj starí rodičia sú silní fajčiari. Dieťa pochádza zo sociálne nepriaznivého prostredia.
Hlavná lekárska diagnóza: Horúčka, bližšie neurčená, Aftózna stomatitída
Vedľajšie lekárske diagnózy: Subhydratácia. Odmietanie per os príjmu
Príjmová situačná analýza zo dňa: 26.2.2020
Dieťa, 11 – mesačné dojča odoslané z LSPP na hospitalizáciu. Dieťa febrilné 38,3°C, odmieta jesť, piť, kašle, je plačlivé. Na LSPP dieťa zahlienené, bez pneumotického nálezu. Dýchanie zostrené, bez evident. pneumonického nálezu, rtg hrudníka negat., v klinickom obraze aftózna stomatitída, dieťa subhydratované. Dieťa zanedbané, nechty špinavé, vlasy čisté.
Aktuálne posúdenie zo dňa: 27.3.2020
Vedomie: dieťa pri vedomí, čulé, reaguje, GCS: 14.
Poloha: aktívna, dieťa fixované v oblasti zápästia HK z dôvodu podávania i.v. liečby.
Postoj: stojí s oporou.
Chôdza: s oporou.
Výška: 80 cm, hodnota percentilového grafu – 50. percentil- stredná výška.
Dýchanie: spontánne, kombinovane, D: 34/ min. (tachypnoe), bez objektívneho dyspnoe.
Kašeľ: občasný, suchý.
Sekrécia z nosa: prítomná, serózny charakter.
Aktuálna hmotnosť: 7800 g, hmotnosť pri prijatí 7920g, hmotnostná krivka: stúpa.
Habitus: astenický.
Stav výživy: hyportrofia, hodnota percentilového grafu 3. percentil.
Výživa: U dieťaťa plná dojčenská strava, ordinácia lekára: 4×150 ml Babylove 3, p.o., OP – mixovaný banán. ZP – zeleninová polievka, príjem tekutín toho času: podanie, F ½ – 130 ml + viyamín C a B, sladený čaj. Dieťa prijíma mliečne dávky aj kašovitú stravu perorálne na viackrát, prítomné nechutenstvo, vypľúvanie stravy. Dieťa pije z hrnčeka čaj s pomocou.
Vyprázdňovanie: dieťa bez problémov s vyprázdňovaním stolice a moču, Stolica prítomná 3x kašovitá, hnedej farby, bez prímesi. Dieťa močí bez problémov (počas dňa toho času 4 pomočené plienky). Dieťa je plienkované.
Osobná hygiena, obliekanie: Dieťa je úplne závislé v oblasti osobnej hygieny a obliekania vzhľadom na vek, nemá vypestované hygienické návyky vzhľadom k nízkemu veku a sociálnemu prostrediu. Nespolupracuje pri obliekaní. dlhé, špinavé nechty na rukách a nohách.
Telesná teplota: aktuálna TT meraná na čele, kontinuálne v rozmedí 38 až 38,5°C.
Bolesť: bolesť prítomná (počet bodov 5), druh použitej škály FLACC.
Správanie dieťaťa počas hospitalizácie, aktivita, odpočinok, spánok: Dieťa je hospitalizované samé, bez prítomnosti rodiča, je plačlivé, nepokojné, budí sa počas spánku, prítomná separačná úzkosť.
Psychomotorický vývin: Dieťa uchopuje predmety pomocou ukazováka a palca v opozícii – pinzetový úchop, pije z hrnčeka s pomocou, hraje sa s hračkou, sedí, lezie, stojí a chodí s oporou, nekomunikuje, dožaduje sa na ruky.
Koža (farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Farba kože dieťaťa ružová, rasovo pigmentovaná, teplá, turgor kože mierne znížený.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Tvar lebky je mezocefalický,obvod hlavy: 48 cm (normocefalická), VF je zrastená, záhlavie je pevné. Viečkasú v norme, očné bulby v strednom postavení, zrenice okrúhle, izokorické, skléry ružové, sekrécia z oka neprítomná. Nosová priehradka v strede, nosová dutina priechodná, prítomná serózna sekrécia z nosa, ušnice sú symetrické, sekrét z ucha neprítomný, tlak na tragy negatívny Sluch v norme, dieťa reaguje na zvuky, pery ružové, sliznice ružové, jazyk je povlečený, v ústach aj na jazyku prítomné početné afty v rôznom stupni vývoja a hojenia, prerezaný mliečny chrup – neúplný a zdravý, salivácia v norme, tonzily sú malé a ružové, inervácia n. III je správna, výstupy n. V sú nebolestivé, inervácia n. VII je správna.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza ): Pohyblivý všetkými smermi, opozícia šije je negat., pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné.
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): klenutý a symetrický, AP: 130/min. Dýchanie:spontánne, kombinovane (kostro-abdominálne), frekvencia dýchania 34/ min. (tachypnoe), bez objektívneho dyspnoe
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): Symetrické, v niveau hrudníka, mäkké, priehmatné, nebolestivé, peristaltika čriev je počuteľná.
Genitálie: Diferencia mužského genitálu, zostúpenie semenníkov v skróte.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy Na končatinách viditeľná symetria, svalový tonus primeraný (normotónia), fyziologické držanie končatín, aktívna pohyblivosť v norme.
Invazívne vstupy: Zavedenýperiférny venózny katéter (PVK) zavedený na ĽDK, dátum zavedenia: 26.2.2020, priechodný, Madonnová stupnica – 0.
Terapia: Naordidované F½ 3×100 ml + vitamín C a B. Ordinovaný paracetamol vo forme sirupu (Paralensusp. 3x5ml pp. p. o.) a probiotiká (Probiofix 1×4 gtt. p. o.). Lokálne vytierať dutinu ústnu Mylgama 3x denne, Fenistil kvapky 3×7 kvapiek.
Vyšetrenia: Odobratý biologický materiál (FW, KO + dif, CRP, mineralogram a ABR).
Vedomostná úroveň rodičov dieťaťa / dieťaťa: Rodičia dieťaťa si vyžadujú edukáciu v oblasti správnej životosprávy, v oblasti stravy dieťaťa, dodržiavania hygienického štandardu dieťaťa a v celkovej starostlivosti o dieťa.
Situačná analýza zo dňa 27.2.2020
Dieťa, 11 – mesačné dojča, odoslané z LSPP na hospitalizáciu, tretí deň hospitalizované na úseku dojčiat. Pri posúdení zistené:
