65-ročná pacientka, prijatá na ortopedické oddelenie pre plánovaný chirurgický zákrok – totálna endoprotéza pravého bedrového kĺbu (TEP) pre koxartrózu 4. stupňa a pretrvávajúce bolesti pravej DK. V minulosti, pred štyrmi rokmi už podstúpila výmenu ľavého bedrového kĺbu pre diagnostikovanú artrózu 4. stupňa.
Osobná anamnéza
Pacientka sa lieči na hypofunkciu štítnej žľazy, diabetes mellitus, arteriálnu hypertenziu, pred 4 rokmi podstúpila operáciu ľavého bedrového kĺbu.
Rodinná anamnéza
Obaja rodičia zomreli na srdcový infarkt.
Sociálna a pracovná anamnéza
Pacientka žije v rodinnom dome so svojím druhom a synom. Pracovala ako zdravotnícky asistent, toho času dôchodkyňa.
Alergická, lieková anamnéza
Pacientka neguje alergie na lieky, potraviny, užíva lieky L-thyroxin 100 mg 1 tbl., Codamol 500 mg 4 x 1 tbl.
Gynekologická anamnéza
Menopauza v 50. roku života, 3 x sectio caesarea, živo narodené deti, neužíva antikoncepciu ani substitučnú hormonálnu liečbu.
Epidemiologická anamnéza
Pacientka má doma 2 psov, Ag COVID19 test pri príjme negatívny, cestovateľská anamnéza negatívna.
Anamnéza životného štýlu
Pacientka je dlhoročná fajčiarka (20 cigariet denne), trpí obezitou 2. stupňa.
Hlavná lekárska diagnóza: Artróza bedrového kĺbu 4. st. l. dx.
Vedľajšie lekárske diagnózy:
Hypofunkcia štítnej žľazy
Obezita druhého stupňa
Pyróza
St. post TEP ľavého bedrového kĺbu pre koxartrózu
Vyšetrenia pri prijatí:
Pacientka prišla s vykonaným predoperačným vyšetrením (interné, anestéziologické), EKG, RTG pľúc a srdca, odbery krvi na KO, HTK, KS a Rh faktor, biochemické vyšetrenie, Na, Cl, K, koagulačné parametre, moč chem.+sediment). Pacientka kardiálne kompenzovaná a indikovaná k zákroku v celkovej anestézii. Pacientka má zavedenú periférnu venóznu kanylu, Vasocan Braunule 20 G, funkčná, sterilne krytá.
Bio-psycho-sociálne posúdenie a fyzikálne vyšetrenie v 0. pooperačný deň
Dýchanie: Pacientka dýcha spontánne, dýchanie je pravidelné, bez problémov, s frekvenciou 17/ min. Pacientka 30 rokov fajčí, podľa udania 20 cigariet denne.
Výživa a tekutiny: Hydratácia pacientky je primeraná, zabezpečená parenterálnou a perorálnou cestou (po odznení anestézie). Pacientka preferuje čistú vodu a nesladený čaj. Pacientka prijíma diétu č. 2 per os, chrup sanovaný.
Vyprázdňovanie: Pacientka má zavedený PMK v deň operácie, bez známok zápalu, moč fyziologickej farby, bez zápachu, diuréza 2000 ml/ 12 hod. Pacientka je poučená o defekácii do podložnej misy v skorom pooperačnom období, v domácom prostredí udáva pravidelnú defekáciu bez potreby užívania laxatív.
Spánok a odpočinok: V anamnéze sa nevyskytujú problémy so spánkom, momentálne je pacientka spavá po operácii.
Bolesť: Pacientka udáva bolesť operačnej rany v oblasti PDK, intenzity č. 7. Bolesť opisuje rezavého a pálivého charakteru, zintenzívňujúca zmenou polohy DK. Zmiernenie bolesti navodzuje analgetická liečba (tramadol/ paracetamol) a fyzikálna liečba (ľadový obklad).
Sebaopatera: Pacientka vyžaduje pomoc zo strany zdravotníkov vo všetkých sebaobslužných aktivitách, mimo jedenia na posteli (vyžaduje jedálenský stolík). Pacientka vzhľadom na skoré pooperačné obdobie má ordinovaný pokoj na lôžku.
Bezpečie: Pacientka nosí okuliare, je po ortopedickej operácii, ďalší deň je plánovaná vertikalizácia pacientky. Riziko pádu je eliminované bočnicami umiestnenými na posteli, toho času má ordinovaný pokoj na posteli.
Aktivita: Pred operáciou bola telesná aktivita obmedzená pre bolesť. Pacientka zaujíma aktívnu polohu, avšak po operácii je pohybová aktivita pacientky limitovaná pre skoré pooperačné obdobie a bolesť. Od ďalšieho dňa je plánovaná vertikalizácia pacientky a nácvik stoja a chôdze pomocou bariel. Vo voľnom čase sa venuje lúšteniu krížoviek, ručným prácam.
Sexualita: Pacient neudáva problémy v sexuálnej oblasti.
Psychický stav: Pacientka je plne orientovaná, psychicky stabilná, komunikuje ľahko, uplatňuje asertívny prístup. Pacientka vyjadruje neistotu a obavy z rehabilitácie a budúceho fungovania v živote.
Edukácia: Pacientka vyžaduje informácie o rehabilitácii na posteli (cievna a dychová gymnastika).
Fyzikálne vyšetrenie
Všeobecná prehliadka
Pacientka pri vedomí, úplne orientovaná, vynútená poloha nohy, reč plynulá, zrozumiteľná, algický výraz tváre a stonanie, TK: 115/60 mmHg, P: 68´, D: 14 /min, TT: 36°C, saturácia O2 > 95%, váha: 105 kg, výška: 165 cm, BMI: 38.57 kg/m², hyperstenický habitus.
Koža, nechty, vlasy
Koža svetlo sfarbená, koža primerane vlhká a teplá, turgor kože v norme, 13 cm jazva po operácii TEP ľavého bedra, prítomné krytie operačnej rany na koži v oblasti PDK, nechty na rukách pevné, hladké, vlasy – čisté, upravené.
Hlava
Normocefalická, lebka mezocefalického tvaru, prirodzené držanie, viečka-BPN a opuchov, očné bulby, skléry – biele, anikterické, zrenice – okrúhle izokorické pozitívna fotoreakcia, zvukovod- bez porúch sluchu bez sekrécie, nos – symetrický, priechodný bez sekrécie primeraného tvaru a veľkosti, pery – ružové, súmerné, zápach z úst nevýrazný, jazyk – ružový, vlhký, plazí v strednej rovine, sliznica DÚ – ružová, lesklá, bez patologických nálezov, podnebné oblúky-ružové, hladké, tonzily – nezväčšené hladké ružové, ďasná – ružové bez krvácania, chrup-sanovaný, výstupy V. hlavového nervu nebolestivé a inervácia VII. a III. nervu správna.
Krk
Pohyblivosť dobrá, neobmedzený pohyb krku, pulzácia karotíd symetrická, náplň jugulárnych žíl nezvýšená, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné, štítna žľaza nehmatná.
Hrudník
Hrudník symetrický, astenický, dychová vlna symetrická, hrudné chvenie obojstranne symetrické, dýchanie-kostálno abdominálne, frekvencia D:18´, eupnoe, čisté vezikulárne bez vedľajších dychových fenoménov, prekordium bez vyklenutia, pulz 80´, dobre hmatateľný, pravidelný, prsia symetrické.
Brucho
Brucho nad úrovňou hrudníka, črevná peristaltika počuteľná, ústie močovej rúry bez výtoku.
Končatiny, chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy
Mierny edém ĽDK, končatiny primerane teplé, periférne pulzácie hmatné, bez varixov, cyanózy a neurocirkulačných zmien, bandáž na DK, Homansov test a plantárne znamenie negat., test kapilárneho návratu fyziologický.
Invazívne vstupy:
Operačná rana: operačná rana v oblasti pravého bedrového kĺbu, sterilne krytá, nepresakuje, neurocirkulácia PDK zachovaná.
Aktuálna liečba
Perorálna: L-Thyroxin 100 mg 1 tbl.
Parenterálna: Hartman 1000 ml, Ceferoxine 70 mg i.v., 1 dávka ATB na operačnej sále o 7.00 hod., 2. dávka ATB o 12.00 hod., 3. dávka ATB o 14.00 hod na oddelení a 4. dávka ATB o 18.00 hod., Fraxiparin 0,4 ml s.c. o 16:00 hod., Tramadol 50 mg i.v., Paracetamol 1g i.v.
Pohybový režim: A-pokoj na posteli
Diéta: č. 2
Rehabilitácia: vertikalizácia na posteli, rehabilitácia na posteli (fyzioterapia).
Iná terapia, nefarmakologické postupy: fyzikálna liečba-ľadový obklad v oblasti operačnej rany, bandáž DK, sterilné krytie operačnej rany.
Ordinované diagnostické vyšetrenia v deň posúdenia:
Hematologické a biochemické vyšetrenie krvi: HB 104 g/l, ery 3.48×10 12/l, leu 11,6×109/l, trom 209×109/l, hematokrit 0,328, Mbv 94,0, MCHb 29,9 pg, Na 134 mmol/l, K 4,5 mmol/l, urea 8,8 mmol, kreat 57 mmol/l.
Kontrolný RTG bedrového kĺbu po operácii.
Úlohy a otázky:
1. Na základe posúdenia pacienta v kazuistike vypracujte situačnú analýzu.
2. Stanovte sesterské diagnózy (aktuálne a potenciálne).
3. Vysvetlite význam sledovania výsledkov hematologického vyšetrenia (krvný obraz).
4. Vypracujte edukačný list o režimových opatreniach pre pacientku po TEP bedrového kĺbu.
5. Ako by ste správne priložili ľadový obklad na operačnú ranu?