50-ročná žena, prijatá na kliniku chirurgie s diagnózou karcinóm ľavého prsníka za účelom operačného riešenia. Tumor bol detekovaný počas preventívnej prehliadky u gynekológa a neskôr mamograficky verifikovaný. Pacientka indikovaná k prsník zachovávajúcej operácii – segmentálna kvadrantektómia s lymfadenektómiou axily. Histologicky bol potvrdený malý invazívny duktálny karcinóm do 1 cm (pT1a N0 M0).
Osobná anamnéza
Pacientka sa lieči dva roky na hypotyreózu, dispenzarizovaná pre polypy na hrubom čreve.
Rodinná anamnéza
Podľa udania pacientky sa v rodine nevyskytlo nádorové ochorenie prsníka. Otec zomrel na infarkt myokardu, matka zomrela na NCMP, deti obe zdravé.
Sociálna a pracovná anamnéza
Pacientka je učiteľka, je vydatá, žije v rodinnom dome s manželom a dvomi deťmi.
Alergická, lieková anamnéza
Pacientka doma pravidelne užíva Euthyrox 50 mg 1 tbl. denne; udáva alergiu na Veral.
Gynekologická anamnéza
Menarché v trinástich rokoch, pôrody – 2 spontánne, aborty – 0, umelé prerušenie tehotenstva – 0, neužíva antikoncepciu ani substitučnú hormonálnu liečbu.
Epidemiologická anamnéza
Pri príjme pacientka mala Ag COVID19 test negatívny, cestovateľská anamnéza negatívna. Anamnéza životného štýlu Pacientka rada lúšti krížovky, číta knihy, je nefajčiarka, alkohol neužíva.
Hlavná lekárska diagnóza: Ca mammae (horný vonkajší kvadrant)
Vedľajšie diagnózy:
Hypotyreóza v susbstitučnej liečbe
Polypóza hrubého čreva
Vyšetrenia pri prijatí:
Pacientka prišla s vykonaným predoperačným vyšetrením (interné, anesteziologické), EKG, RTG pľúc a srdca, odbery krvi na KO + dif, HTK, KS a Rh faktor, FW, biochemické vyšetrenie, Na, Cl, K, hemokoagulačné parametre, moč chem.+sediment) a výsledky MMR a onkomarkerov. Pacientka kardiálne kompenzovaná a indikovaná k zákroku v celkovej anestézii. Pacientka má zavedenú periférnu venóznu kanylu, Vasocan Braunule 20 G, funkčná, sterilne krytá.
Bio-psycho-sociálne posúdenie a fyzikálne vyšetrenie v 2. pooperačný deň
Dýchanie: Pacientka dýcha spontánne, neprítomný kašeľ ani bolesť pri dýchaní, dýchanie je pravidelné, s frekvenciou 18/ min. Pacientka je nefajčiarka.
Výživa a tekutiny: Pacientka je hydratovaná, prijíma približne 2000 ml tekutín za deň (sladený čaj a minerálnu vodu). Stravu prijíma per os, diétu č. 3, stav chrupu-sanovaný. Za posledné obdobie pacientka nepozoruje zmeny v telesnej hmotnosti, aktuálna hmotnosť je 65 kg, výška 163 cm a BMI 24,46-habitus normostenický.
Vyprázdňovanie: Pacientka má 1x denne stolicu bez užívania laxatív a spontánne močí približne 5-6x denne. Pacientka samostatne prejde na toaletu.
Spánok a odpočinok: Pacientka má problém so zaspávaním, ale spí neprerušovane približne 6-7 hodín. Lieky na spanie neužíva, počas dňa si na hodinu zdriemne. Priznáva, že noc pred operáciou mala problém so spánkom pre strach z prebudenia z narkózy. Vo svojom voľnom čase zvyčajne číta a sleduje televíziu, rada spieva.
Bolesť: Pacientka udáva bolesť, na numerickej škále vyjadruje intenzitu č. 3 (mierna bolesť), bodavá bolesť v oblasti operačnej rany, aplikované i.v. analgetiká podľa potreby, najmä pred rehabilitáciou.
Sebaopatera: Pacientka je schopná vykonávať každodenné činnosti so šetrením ľavej hornej končatiny. Je upravená a sebestačná.
Bezpečie: Pacientka nosí okuliare.
Aktivita: Pacientka zaujíma aktívnu polohu, chôdza pomalá, plynulá, držanie tela je vzpriamené, nie sú pozorované žiadne deformácie na kostrovo-svalovom aparáte, nepoužíva žiadne zariadenie ani iné kompenzačné pomôcky. Pacientka obmedzuje pohyb ľavou hornou končatinou pre bolesť, strach z rozpadu operačnej rany.
Sexualita: Pacientka neudáva problémy v sexuálnom živote, avšak odmieta hovoriť o intímnej téme.
Psychický stav: Pacientka plne orientovaná, psychicky stabilná, komunikuje ľahko, uplatňuje asertívny prístup. Pacientka je lekárom informovaná o priebehu operácie a operačnom náleze. Pacientku pravidelne navštevuje manžel, ktorý je jej veľkou oporou. Vyjadruje obavy z budúcnosti, z ďalšej liečby, z reakcií ľudí (detí, ľudí v širšom okolí). Keď prvýkrát počula o svojej chorobe, odmietala prijať fakt, že má rakovinu a navštívila rôznych lekárov, aby získala iný diagnostický záver o zdravotnom stave. Na zvládanie stresu väčšinou uprednostňuje chôdzu, sledovanie televízie alebo spánok.
Edukácia: Pacientka vyžaduje informácie o preventívnych stratégiách lymfedému, infekcie HK na operovanej strane a starostlivosti o ranu.
Fyzikálne vyšetrenie
Všeobecná prehliadka
Pacientka pri vedomí, orientovaná v čase a priestore a osobe, zaujíma aktívnu polohu, chôdza pomalá, reč plynulá, pokojná, TT: 36,5°C, D: 20′, TK: 120/80 torr, P: 76′, výška: 163 cm, váha: 65 kg, BMI: 24,46, habitus normostenický.
Koža
Koža pacientky je teplá, bez ikteru, cyanózy a patologických eflorescencií (zmien). Turgor kože je primeraný. Nie sú prítomné edémy, hematómy, vlasy a nechty sú upravené, čisté.
Hlava
Hlava pacientky je normocefalická, na poklop nebolestivá. Bulby sú v stredovom postavení, pohyblivé všetkými smermi, zrenice sú izokorické, skléry anikterické. Uši a nos sú bez výtoku, nosová dutina je priechodná. Jazyk pacientka plazí v stredovej rovine, vlhký, nepovlečený. Oropharynx je bez zápalu, šija voľne pohyblivá, neoponuje, vyšetrenie hlavových nervov je negatívne.
Krk
Krk pacientky je voľne pohyblivý, súmerný, pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny sú nehmatné, štítna žľaza nie je zväčšená, náplň jugulárnych vén nezvýšená.
Hrudník
Obojstranne symetrický, dýchanie je pravidelné, vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov, D-20′, akcia srdca je pravidelná, pulz dobre hmatateľný, P-76′, TK – 120/80 mmHg. Na ľavom prsníku prítomné sterilné krytie a drén.
Brucho
Úroveň brucha mierne pod úrovňou hrudníka, mäkké, priehmatné, bez palpačnej citlivosti, prítomné biele strie po stranách brušnej steny (po pôrodoch), počuteľná peristaltika čriev, tapotement bilaterálne negatívny.
Končatiny
Končatiny súmerné, bez prítomnosti edémov a DK bez varixov a cirkulačných zmien. Svalový tonus je v končatinách v norme, degeneratívne zmeny nie sú prítomné, avšak obmedzená hybnosť a rozsah ĽHK. Homansov test a plantárne znamenie sú negatívne.
Invazívne vstupy:
Operačná rana: lokalizovaná na ľavom prsníku 6 cm, rana nekrváca, bez známok zápalu, asepticky ošetrená Betadine, sterilne krytá.
Aktuálna liečba v 2. pooperačný deň:
Perorálne: Euthyrox 50 mg 1 tbl. denne.
Parenterálne: 500 ml NaCl %0,9 (2×1, 125 ml/ hod.) Omeprazol 40 mg IV (2×1) (inhibítor protónovej pumpy) Novalgin 500 mg (4×1) (analgetikum), Fraxiparine 0,3 ml (1x s.c) (antikoagulancium).
Pohybový režim: C-voľný pohyb po izbe a oddelení
Diéta: č. 3
Rehabilitácia: rehabilitácia HK spolu s fyzioterapeutom.
Iná terapia, nefarmakologické postupy: polohovanie ĽHK (elevácia v sede, v ľahu), sterilné krytie operačnej rany.
Ordinované diagnostické vyšetrenia v deň posúdenia
Neboli ordinované žiadne diagnostické vyšetrenia.
Situačná analýza zo dňa posúdenia
50-ročná pacientka, 4. hospitalizačný deň, 2. pooperačný deň po kvadrantektómii s lymfadenektómiou ľavého prsníka v celkovej anestézii. V deň posúdenia zistené:
Úlohy a otázky:
1. Vytvorte príjmovú situačnú analýzu.
2. Stanovte sesterské diagnózy (aktuálne a potenciálne).
3. Vypracujte plán ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom k pacientkiným aktuálnym problémom.
4. Aké sú preventívne stratégie lymfedému HK na operovanej strane?
5. Vyhľadajte a demonštrujte rehabilitačné cvičenia v prevencii lymfedému po operácii prsníka.