Anamnéza terajšieho ochorenia: Dieťa11- mesačný chlapec odoslaný z APS pre respiračný infekt, choré 2 dni s afebrilným priebehom ochorenia. Prítomné je sťažené dýchanie. Pri príjme má dieťa výrazné dyspnoe, auskultačne rachôtky, predĺžené expírium s piskotmi. Na vstupnom RTG P+C viditeľné zatienennie v ľavom pľúcnom poli. Dieťa je plačlivé. Nutná je hospitalizácia dieťaťa na klinike pediatrie/ úsek dojčiat.
Stav pri prijatí: Dieťa pri vedomí, čulé, dyspnoe, vťahuje interkostálne svaly, eutrofické, primerane hydratované správne, turgor kože pružný, koža ružová bez cyanózy, pedikulóza, prítomné chrasty vo vlasatej časti hlavy, VF zrastená, záhlavie pevné, inervácia n.VII. (hlavového nervu) správna, očné bulby v strednom postavení, skléry anikterické, spojovky čisté, zrenice izokorické, fotoreakcia výbavná, nos s výraznou seróznou sekréciou. Uši bez sekrétu, tlak na tragi negatívny. Sliznice dutiny ústnej vlhké, jazyk vlhký, nepovlečený, oropharynx zahlienený, tonzily bez čapov, bez povlakov, krk súmerný, lymfatické uzliny nehmatné, šija bez opozície, príznaky meningeálneho dráždenia neprítomné. Hrudník dieťaťa klenutý, akcia srdca pravidelná, šelest kvôli plaču nediferencovaný, dýchanie bilaterálne, drsné bazálne rachôtky, expírium predĺžené s piskotmi, normoperistaltika, brucho priehmatné. Pečeň a slezina nehmatné, bez príznakov peritoneálneho dráždenia, inguiny voľné, genitál chlapčenský, testes bilat. v skróte, dolné končatiny bez edémov a bez deformít. Dieťa je hygienicky zanedbané, špinavé.
AP: 140/min. D: 34/min TT: 37, 60C Hmotnosť: 12 Kg Výška:77 cm
Sebestačnosť: Dieťa vzhľadom na vek plne závislé v oblasti hygieny, obliekania, príjmu jedla, vyprázdňovania a v pohybe.
Rodinná anamnéza: matka (1998) – MD, lieči sa na ochorenie astma bronchiale už od útleho veku, udáva pozitívnu alergiu na roztoče, trávy, orechy; otec (1991) – nezamestnaný, zdravý, súrodenci 3 – ročný brat, zdravý.
Osobná anamnéza: Dieťa z 2. fyziologickej gravidity, pôrod v termíne, spontánne, záhlavím, pôrodná hmotnosť: 3870 g, pôrodná dĺžka: 52 cm, dieťa dojčené 2 mesiace.
Lieková, alergická anamnéza: LA: matka neudáva AA: matka neudáva
Sociálna anamnéza: Dieťa žije s rodičmi a súrodencom v chatrči, bez zdroja pitnej vody – voda zo spoločnej studne osady, kúrenie drevom priamo v chatrči, obaja rodičia sú silní fajčiari. Dieťa pochádza zo sociálne nepriaznivého prostredia. Rodinné prostredie nemá vytvorené štandardné podmienky pre výchovu a starostlivosť o deti.
Hlavná lekárska diagnóza: Bronchitis acuta obstructiva
Vedľajšie lekárske diagnózy: Impetiginizované papuly na chrbte, Pedikulóza, Intertrigo
Príjmová situačná analýza zo dňa: 1.3. 2020
Dieťa, 11 – mesačné dojča, prijaté na kliniku pediatrie – úsek dojčiat. Dieťa odoslané z APS (ambulancia pohotovostnej služby) pre respiračný infekt pretrvávajúci 2 dni s príznakmi výrazne sťaženého dýchania, výrazné dyspnoe, auskultačne rachôtky, predĺžené expírium s piskotmi. Na vstupnom RTG P+C viditeľné zatienenie v ľavom pľúcnom poli. Pri prijatí: dieťa plačlivé, dysponoické, vťahuje interkostálne svaly, serózna sekrécia z nosa, oropharynx zahlienený, dýchanie bilaterálne, drsné, bazálne rachôtky, expírium predĺžené s piskotmi, 140/min, TT: 37,60C. Vo vlasatej časti pedikulóza, prítomné chrasty, v genitálnej oblasti prítomné intertrigo, v oblasti chrbta impetiginizované papuly, dieťa hygienický zanedbané.
Aktuálne posúdenie zo dňa: 2.3.2020
Vedomie: dieťa pri vedomí, čulé, GCS: 15.
Poloha: Aktívna, dieťa je fixované v oblasti zápästia HK z dôvodu podávania i.v. liečby.
Postoj: vzpriamený.
Chôdza: s oporou v súvislosti s vekom.
Výška: 77 cm, hodnota percentilového grafu – 50. percentil (stredná výška).
Dýchanie: Dieťa dýcha spontánne, kombinovane, D: 39/ min. – tachypnoe, piskoty, predĺžené expírium dyspnoe, vpadávanie jugula, vťahovanie intrakostálnych priestorov, Fowlerová poloha.
Kašeľ: prítomný, suchý kašeľ.
Sekrécia z nosa: prítomná, serózny charakter.
Aktuálna hmotnosť: 12 000 g hmotnosť pri prijatí, súčasná hmotnosť 12 100 g, hmotnostná krivka stúpa.
Habitus: normostenický.
Stav výživy: mierna hypertrofia (nadváha), hodnota percentilového grafu 90. percentil.
Výživa: Dojčenská, 5×150 ml Babylove 3, p.o. Príjem tekutín: podanie F1/1- 100 ml i.v, F ½ – 130 ml, sladený čaj. Dieťa prijíma mliečne dávky perorálne na viackrát, fľašou a cumľom, prítomné nechutenstvo, vypľúvanie stravy. Dieťa pije z hrnčeka čaj s pomocou.
Vyprázdňovanie: Dieťa nema problémy s vyprázdňovaním stolice a moču, v oblasti vyprázdňovania je plne závislé. Stolica prítomná 1x kašovitá, hnedej farby, bez prímesi. Dieťa močí bez problémov (počas dňa toho času 3 pomočené plienky). Dieťa plienkované.
Osobná hygiena, obliekanie: Dieťa je úplne závislé v oblasti osobnej hygieny a obliekania, nemá vypestované hygienické návyky vzhľadom k nízkemu veku a sociálnemu prostrediu. Nespolupracuje pri obliekaní. Z dôvodu pedikulózy má dieťa ostrihané vlasy, (so súhlasom matky), prítomné chrasty vo vlasatej časti. V oblasti genitálií prítomné intertrigo, dieťa plače pri prebaľovaní, nechty na rukách a nohách dlhé a špinavé.
Telesná teplota: Aktuálna telesná teplota meraná rektálne (časové intervaly: 7:10/ TT: 36, 90C, 11:30 / 38, 40C, 17: 40/ 37,60C), teplotná krivka nestabilná.
Bolesť: Bolesť u dieťaťa neprítomná, mierny dyskomfort (počet bodov 3), druh použitej škály: FLACC.
Správanie dieťaťa počas hospitalizácie, aktivita, odpočinok, spánok: Dieťa je hospitalizované samé, bez prítomnosti rodiča, je plačlivé, nepokojné, budí sa počas spánku z dôvodu sťaženého dýchania a suchého kašľa, občas si uchytí hračku, pozoruje okolie, dožaduje sa na ruky, separačná úzkosť.
Psychomotorický vývin: Dieťa uchopuje predmety pomocou ukazováka a palca v opozícii – pinzetový úchop, pije z hrnčeka s pomocou, hraje sa s hračkou, samo sedí, lezie, stojí a chodí s oporou, zdvojuje slabiky, pozoruje osoby, dožaduje sa na ruky.
Koža:(farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Farba kože je ružová, rasovo pigmentovaná, teplá, turgor kože v norme, v oblasti chrbta prítomné 4 impetigizované papuly v priemere cca. 0,3 mm, v genitálnej oblasti prítomné intertrigo, koža začervenaná, teplá, dieťa plače pri prebaľovaní, vo vlasatej časti sú viditeľné chrasty z dôvodu pedikulózy.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Tvar lebky je mezocefalický, obvod hlavy: 46 cm – normocefalická, poklop nebolestivý, VF je zrastená, záhlavie je pevné, viečka sú v norme, očné bulby v strednom postavení, zrenice okrúhle, izokorické, skléry ružové, sekrécia z oka neprítomná, nosová priehradka v strede, nosová dutina priechodná, prítomná serózna sekrécia z nosa, ušnice sú symetrické, sekrét z ucha neprítomný, tlak na tragy negatívny, sluch v norme, dieťa reaguje na zvuky, pery ružové, sliznice ružové, jazyk je vlhký a nepovlečený, prerezaný mliečny chrup – neúplný a zdravý, salivácia v norme, tonzily sú malé a ružové, inervácia n. III je správna, výstupy n.V (hlavový nerv) sú nebolestivé, inervácia n.VII (hlavový nerv) správna.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza ): Pohyblivý všetkými smermi, opozícia šije je negat., pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné.
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): klenutý a symetrický.
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): Brucho symetrické, v niveau hrudníka, mäkké, priehmatné, nebolestivé, peristaltika čriev je počuteľná.
Genitálie: Prítomná diferencia mužského genitálu, zostúpenie semenníkov v skróte, lokalizované intertrigo.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy. Na končatinách viditeľná symetria, svalový tonus – normotónia, fyziologické držanie končatín, aktívna pohyblivosť v norme.
Invazívne vstupy: Periférny venózny katéter (PVK) zavedený na ľavej časti temena, dátum zavedenia: 1.3.2020, priechodný, Madonnová stupnica – 0.
Terapia: Axetine 3×400 mg i.v (ATB), Dithiaden 3×1/3 ampulky. i.v (antihistaminikum), HCT 70-30-20 mg i.v (kortikosteroid), 1/1 FR 100ml v 30ml/h, ½ FR 250ml v 30 ml/h, Ventolin 3×2 vstreky (bronchodilatancium), Flixotide 50µ 2x 2 vstreky (kortikosteroid), Atrovent 4×2 vstreky (anticholinergikum, bronchodilatancium), Vigantol 1×2 gtt. (vitamín D3), Stoptussin 3×12 gtt (antitusikum), Fucidin krém 3x denne na oblasť chrbta (dermatologikum), Paralen 120 mg/ MIG 4ml a 8 hod. pri TT>38° (analgetikum, antipyretikum), pasta s rybacím olejom.
Vyšetrenia: FW 10/25, CRP- 8,5, Na -149 mmol/l, KO+dif., leukocyty 24 10^9/l, Hb – 113 g/l, Glykémia – 5,6 mmol/l, urea, kreat- negat, PCT – negat., moč CH+S – negat., pečeňový súbor -v norme.
Vedomostná úroveň rodičov dieťaťa / dieťaťa: rodičia dieťaťa si vyžadujú edukáciu v oblasti prevencie ochorení DC, správnej životosprávy, v oblasti dodržiavania hygienického štandardu dieťaťa, v nácviku správneho fúkania nosa dieťaťa a v obmedzení fajčenia v blízkosti dieťaťa.
Situačná analýza zo dňa 2.3.2020
Dieťa, 11 – mesačné dojča, prijaté na kliniku pediatrie – úsek dojčiat. Pri posúdení zistené odchýlky: