Anamnéza terajšieho ochorenia: Pacientka, 16 ročné dievča prijaté na pediatrické odd., privezená rodičom na odporúčanie detského obvodného pediatra. Pacientka asi týždeň pociťuje sťažené dýchanie, rýchlo sa zadýchava aj v pokoji, pociťuje slabosť, únavu, točenie hlavy, nevládze pri bežnej aktivite. Udáva úzkosť a strach zo smrti, keďže v stolici zbadala prímes krvi. Asi 2 dni udáva teploty do 38,2°C, pri zvýšenej TT užívala Paracetamol. Pacientka je hospitalizovaná bez matky na oddelení väčších detí.
Stav pri prijatí: Pacientka asi mesiac pociťuje únavu, slabosť, závraty. V posledných dňoch má sťažené dýchanie, pociťuje pálenie jazyka a má zvýšené vypadávanie vlasov. Udáva strach z dôvodu prítomnosti krvi v stolici. Habitus normostenický, chôdza s miernymi problémami, so závratmi, pri vedomí, plne orientovaná, poloha aktívna, reč plynulá, hlas bez patologických zmien, vzhľad upravený. Koža bledá, bez cyanózy, primeraná hydratácia, nechty hladké, vlasy suché a riedke s občasným vypadávaním, nechty a vlasy upravené
TK: 85/50 mmHg P: 79/min D: 24/min TT: 38,2° hmotnosť: 54kg výška: 162cm
Sebestačnosť: Potrebuje minimálnu pomoc pri chôdzi a hygiene – celkový kúpeľ.
Rodinná anamnéza: Matka sa lieči na arteriálnu hypertenziu a otec prekonal náhlu cievnu mozgovú príhodu.
Osobná anamnéza: Dieťa z 1. fyziologickej gravidity, pôrod v termíne, spontánne, záhlavím, v ústave, pôrodná hmotnosť: 3450 g, pôrodná dĺžka: 54 cm, dieťa dojčené 16 mesiacov, očkovanie podľa očkovacieho kalendára.
Lieková, alergická anamnéza: LA: Paracetamol 500 mg 1-0-1, AA: neudáva.
Sociálna anamnéza: Študentka, žije v rodinnom dome s matkou, otcom a 2 súrodencami. Dieťa pochádza z primeraného sociálneho prostredia. Pacientak čistá, upravená.
Gynekologická anamnéza: V gynekologickej anamnéze zistené menarché ako 13-ročná. Neudáva žiadne pôrody, potraty ani umelé prerušenia tehotenstva. Menštruačný cyklus pravidelný (28/7), počas prvých troch dní obyčajne prítomné silnejšie krvácanie a bolesti.
Hlavná lekárska diagnóza: Iná anémia z nedostatku železa
Vedľajšie lekárske diagnózy: neudané
Príjmová situačná analýza zo dňa: 5.3.2021
Adolescentka, 16-ročné dievča prijaté na pediatrické oddelenie pre celkovú slabosť pri minimálnej námahe, dýchavičnosť, objektívne aj subjektívne dyspnoe a závraty pri chôdzi, prítomnosť krvi v stolici. Pri rozhovore pacientka udáva držanie diéty so snahou znížiť svoju hmotnosť, TT: 38,2°C, D: 24/min., TK: 85/50 mmHg, P: 82/min.
Aktuálne posúdenie zo dňa: 6. 3.2021
Vedomie: pri vedomí, komunikuje, orientovaná, GCS: 14.
Poloha: aktívna, spontánna.
Postoj: vzpriamený.
Chôdza: s pomocou, pohybový režim B aktívny pohyb na posteli a na izbe.
Výška: 162cm, hodnota percentilového grafu – primeraná.
Dýchanie: pacientka dýcha spontánne, hrudníkové, D: 26/ min. (tachypnoe), subjektívne hodnotené dyspnoe, objektívne vťahovanie intrakostálnych priestorov. Samostatne vyhľadáva zvýšenú polohu (Fowlerovu polohu).
Kašeľ: Prítomný u pacientky po námahe trvajúcej viac ako 5 min.
Sekrécia z nosa: prítomná serózna sekrécia.
Aktuálna hmotnosť: 54kg.
Habitus: normostenický.
Stav výživy: primeraný.
Výživa: D:3 racionálna.
Vyprázdňovanie: Pacientka neudáva problémy s vyprázdňovaním stolice a moču. Stolica prítomná 1x formovaná, hnedej farby, s prímesou krvi. Močenie bez problémov, moč žltý, bez prímesi.
Osobná hygiena, obliekanie: U pacientky primeraná osobná hygiena, čistá, upravená, potrebná pomoc najmä pri celkovom kúpeli, pre zadýchanie sa.
Telesná teplota: Telesná teplota meraná v axile, R: 38,20C, O: 38,50C V: 38,60C ; teplotná krivka stabilná.
Bolesť: Pacientka bolesť neprítomná, mierny dyskomfort (hodnotenie 2), druh použitej škály: numerická.
Správanie dieťaťa počas hospitalizácie, aktivita, odpočinok, spánok: Pacienta hospitalizovaná sama, bez prítomnosti rodiča, udáva úzkosť a strach z ochorenia, samotárska, komunikuje len na vyzvanie,problémy so spánkom neudáva, pocit únavy po minimálnej aktivite, často leží, občas udáva problémy s dýchaním po výraznejšej aktivite (dlhšia chôdza cca 5min.).
Koža (farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Farba kože ružová, teplá, bledá, turgor kože v norme, vlasy čisté, nechty krátke, čisté a upravené.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Tvar lebky mezocefalický,viečkasú v norme, očné bulby v strednom postavení, zrenice okrúhle, izokorické, skléry bledšie. Sekrécia z oka neprítomná, nosová priehradka v strede, nosová dutina priechodná, prítomná serózna sekrécia z nosa. Ušnice sú symetrické a čisté, bez prítomnej sekrécie, sluch v norme, pery ružové, sliznice bledé, jazyk je vlhký a nepovlečený, chrup v norme, salivácia v norme, tonzily sú malé a ružové, inervácia n. III je správna, výstupy n. V sú nebolestivé, inervácia n. VII je správna.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza ): Pohyblivosť všetkými smermi, bez obmedzení. Opozícia šije je negatívna, pulzácia karotíd symetrická, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné.
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): Symetrický, dýchanie vezikulárne, tachypnoe bez vedľajších zvukových fenoménov, pulz zrýchlený dobre hmatný P: 78/min , ozvy ohraničené, TK: 85/50 mmHg.
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): Priehmatné bez palpačnej citlivosti a hmatnej rezistencie, tapotement bilaterálne negatívny.
Genitálie: ženský.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy. Obe končatiny symetrické, voľné vo všetkých smeroch, pohyb bez bolesti, voľný, svalový tonus (normotónia).
Cvičenie / Záľuby: tenis, filmy, seriály, čítanie kníh, počúvanie hudby.
Invazívne vstupy: Periférny venózny katéter (PVK) zavedený na ľavej cubitálnej jame, dátum zavedenia: 5. 3.2021, priechodný, Madonnová stupnica – 0.
Terapia: p.o.: Tardyferon 250mg tbl 2-0-0, Ascorutin tbl 1-1-1, Neurol p.p 1,0mg, i.v.: Venofer 100 mg pri príjme (antianemikum),
Iná terapia: V prípade potreby kyslík kyslíkovými okuliarmi (podľa ordinácie lekára).
Vyšetrenia: PCR 2 (negat.). Laboratórne vyšetrenia: odber stolice na mikroskopické vyš., moč chem+sediment, Vstupné laboratórne parametre: Hladina Hemoglobínu (Hb) 90g/l (fyziologická hodnota: 120-160g/l), počet trombocytov (Tr) 420×109/l (fyziologická hodnota 150-400×109/l), hematokrit (Hct) 29% (fyziologická hodnota 35-47%), erytrocyty 4,2×10 (12) (fyziologická hodnota 3,8-4,9x 10(12). V biochemických parametroch prítomna znížená hladina sérového železa 5,1 μmol/l (fyziologická hodnota: 8,8-27 umol/l) a feritínu 1,2 ug/l (fyziologická hodnota 15-150 μg/l) naproti tomu hladina transferínového antigénu bola zvýšená 4,4ug/l (fyziologická hodnota 2-3,8ug/l). Koagulačné parametre boli v norme.
Vedomostná úroveň rodičov dieťaťa / dieťaťa: Nutnáedukácia v oblasti výživy (dostatočný prísun potravín s vysokým obsahom Fe).
Situačná analýza zo dňa 7.3.2021
Adolescentka, 16-ročné dievča, prijaté na pediatrické oddelenie. Pri posúdení zistené odchýlky:
