Anamnéza terajšieho stavu: Pacientovi sa zle dýchalo, aj napriek DDOT sa stav nezlepšil. Od rána sa mu ťažko dýchalo aj v pokoji, vykašliava purulentné spútum, nad ránom mal bolesti na hrudníku (pichavé). Teplotu si nemeral, udával suchý kašeľ. Brucho ho nebolelo. Stolica v norme, menej močil.
Osobná anamnéza: Opakovane hospitalizovaný na internom oddelení, naposledy 09/2019 s chronickou hypoxemickou respiračnou insuficienciou. Stav po atypickej bronchopneumonii, arteriálna hypertenzia, ICHS, varices cruris.
Lieková anamnéza: Nebulizácia 3x denne (10 min.), DDOT (16 – 18 hodín denne), Prednison, Euphylin, Ventolin, Ambrobene, Furosemid, Neurol.
Alergická anamnéza: neudáva.
Sociálna, pracovná anamnéza: Dôchodca, pracoval ako údržbár, býva s manželkou v rodinnom dome.
Životný štýl: Fajčí dlhodobo 7 – 8 cigariet denne, momentálne nefajčí, nepije alkohol, nevykonáva aktívny pohyb, nemá žiadne obmedzenia v strave.
Hlavná lekárska diagnóza: Chronická obštrukčná choroba pľúc s akútnou exacerbáciou.
Vedľajšie lekárske diagnózy:
Dyspnoe kombinovanej etiologie: CHOCHP, ICHS
Centrilobulárny emfyzém, Cor pulmonale
Bronchiektázie
Stav po bronchopneumonii
Artériová hypertenzia
Varices cruris, stav po op. varixov
Situačná analýza pri príjme zo dňa 23.11. 2019
Pacient, 70 ročný muž, prijatý dňa 23. 11. 2019 na interné oddelenie z dôvodu ťažkého dýchania, vlhkého kašľa s vykašliavaním purulentného spúta, nezlepšeného stavu aj napriek DDOT. Pri prijatí:
TK:160/95 mmHg D:20/min P: 110/min. TT:36,6°C hmotnosť: 105 kg výška: 178 cm.
Psychický stav / správanie: orientovaný, asertívny, odpovedá ľahko, prispôsobivý, psychicky stabilný. GCS 13.
Pohybový režim, rehabilitácia: Pohybový režim: A.
Zaujímanie úľavovej polohy: áno, zvýšená poloha (Fowlerovu, ortopnoická).
Diéta: č.3 – racionálna.
Bio – psycho – sociálne posúdenie.
Dýchanie: Frekvencia dychu 23, rytmus pravidelný, sťažené dýchanie, dýchavičnosť, bolesť pri dýchaní – udáva pichanie na hrudníku, využíva pomocné dýchacie svaly, zaujíma úľavovú polohu )Fowlerovu, ortopnoickú).
Kašeľ (produktivita a charakter): prítomný, produktívny.
Spútum (farba, množstvo, konzistencia): Farba spúta purulentná, zelenožltej farby, množstvo: cca. 10 ml, konzistencia: hustá konzistencia.
Fajčenie (dĺžka fajčenia, počet cigariet a pod): Nie / bývalý fajčiar, momentálne nefajčí.
Výživa: Tekutiny: príjem za 24 hodín – 1500 ml, hydratovaný, strava: racionálna – 3, poruchy prehĺtania ani problémy pri prijímaní stravy neudáva, chrup vlastný, zmeny hmotnosti za posledné obdobie neudáva.
Vyprázdňovanie: Frekvencia vyprázdňovania hrubého čreva 1x denne, stolica formovaná, hnedej farby, aromatická, sám na wc s pomocou barly. Vyprázdňovanie moču: Frekvencia: 10x denne, žltej farby, aromatický, denná diuréza 1500 ml, problémy s vylučovaním moču nemá.
Odpočinok / Spánok: Udáva problémy so spánkom, budí sa kvôli sťaženému dýchaniu, po prebudení sa cíti unavený, užíva farmaká na spanie.
Bolesť: Udáva ostrú bolesť oboch DK intenzity 4 /na numerickej stupnici 0 – 10/, udáva vplyv bolesti na spánok, príjem stravy, pohyb a iné aktivity: nemôže vykonávať dlhšie pohybovú aktivitu, ani chodiť. Bolesť pociťuje zvyčajne v noci. Udáva aj občasnú bolesť na hrudníku pri dýchaní. Doterajšia liečba bolesti a jej úspešnosť: (farmakologická, nefarmakologická): bandáž DK, elastické pančuchy
Sebaopatera: Úroveň sebestačnosti (0 – nezávislý, 1 – vyžaduje pomocný prostriedok, 2 – potrebuje minim. pomoc, 3 – potrebuje pomoc, pomôcky, dohľad inej osoby, 4 – potrebuje vyššiu mieru pomoci a dohľad, 5 -potrebuje pomoc, je úplne závislý).
Vyhodnotenie úrovne sebestačnosti:
Príjem potravy: 1 Umývanie: 1 Celkový kúpeľ: 2
Obliekanie: 1 Vyprázdňovanie:1 Pohyb: 1
Bezpečie:
Ťažkosti pri pohybe: Sťažené dýchanie, dýchavičnosť, bolesť pri dýchaní (udáva pichanie na hrudníku)
Používanie barly: Áno
Problémy so zrakom: Áno
Problémy so sluchom: Nie
Problémy s rovnováhou: Nie
Cvičenie, záľuby: Sedavá činnosť (TV, čítanie).
Faktory brániace telesnej aktivite: dýchavica, únava, bolesť
Edukácia pacienta: Pacient potrebuje / vyžaduje edukáciu: v oblasti dychovej gymnastiky a polohovej drenáže
Všeobecná prehliadka (konštitúcia, chôdza, stav vedomia, postoj, poloha, reč, hlas, správanie, vzhľad, úprava, výška , hmotnosť, BMI, obvod pása, vitálne funkcie): Normostenik, používa barly, pri vedomí, orientovaný, chôdza pomalá, postoj vzpriamený, poloha aktívna, reč plynulá, zrozumiteľná, správanie asertívne. aktívny, upravené vlasy a nechty.
Koža (farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy): Farba ružová, fyziologickej vlhkosti, primerane teplá, turgor kože v norme, starecké škvrny, edémy DK, hematóm ĽHK – predlaktie, varices cruris (DK- lýtko), nechty upravené, vlasy začesané, pacient oholený
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Normocefalická, mezocefalického tvaru, držanie hlavy vzpriamené, skléry bez ikteru, zrenice izokorické, oslabený zrak – okuliare, sluch dobrý, zvukovod bez sekrécie, jazyk plazí v strede, bez povlaku, sliznice vlhké bez povlečení, vlastný chrup
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza ): Krčná chrbtica pohyblivá, štítna žľaza nehmatná, lymfatické uzliny nehmatné
Hrudník (tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): Hrudník symetrický, v inspiračnom postavení, abdominálne dýchanie, pravidelné, D: 23/ min., tachypnoe, oslabené vezikulárne dýchanie, ojedinele piskoty, vrzgoty, dyspnoe, P: 90/min. – tachykardia.
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry): Brucho v úrovni hrudníka, súmerné, bez jaziev, bez strií, tapotement negatívny, črevná peristaltika počuteľná.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy), chrbtica, lymfatické uzliny, šľachové reflexy: Končatiny edematózne v oblasti členkov, koža končatín teplá, bez icteru a cyanózy, test opätovného kapilárneho plnenia – pozitívny, varixy DK, Homansov test – negatívny, plantárne znamenie negatívne.
Invazívne vstupy (močový katéter, periférny a centrálny cievny katéter, meranie centrálneho venózneho a arteriálneho tlaku, dočasný/trvalý kardiostimulátor a pod.) – zhodnotenie stavu kože v okolí zavedenia, funkčnosti, záznam času zavedenia a dĺžky trvania. V pravej kubitálnej jamke zavedená i.v. kanyla, zavedená dňa 25. 11. 2019, okolie bez prejavov zápalu (Maddonova stupnica – 0.stupeň) , kanyla funkčná, priechodná.
Aktuálna terapia: p.o. liečba – Amoksiklav (antibiotiká) 1.2 g, Prednison (glukokortikoid), 1-0-0, Euphylin cps.50×200 mg (antiastmatikum), Atrovent, 20 uq p.p. (anticholinergikum), Ventolin, 2 vdychy p.p. (antiastmatikum), Ambrobene (expectorancium), 30 mg p.p. Furosemid (diuretikum) 250 mg, i.v. liečba: Oxantil (vazodilatancia) inf.1amp.i.v., Hydrokortizon (kortikosteroid) i.v., Chlorid sodný 0,9 % 100 ml.
Iná terapia, nefarmakologické postupy: aplikácia kyslíka kyslíkovou tvárovou maskou, Elastické pančuchy (bandáž DK).
Diagnostické vyšetrenia: Odber spúta na mikrobiologické vyšetrenie K+C, spirometriaFW – 40/80, (ref. M 3 – 10, Ž 7/12), CRP: 100,7, (ref.<8mg/l), Hb: 97 (ref. m: 130 – 175 ž: 120 – 165 g/l) , LE (WBC) : 13 x 109 (ref. 4 – 11 x 109/l), ABR: Pa CO2 6,7 kPa (ref 4,70 – 6,40 kPa), PaO2 8 kPa (ref. 11,1 – 14,4 kPa), FEV1: 50%.
Situačná analýza zo dňa 25.11. 2019
Pacient, 70 ročný muž, hospitalizovaný druhý deň na internom oddelení. Posúdením zistené odchýlky: