Anamnéza terajšieho stavu: Pacient, 70 – ročný akútne prijatý na interné oddelenie pre celkové zhoršenie zdravotného stavu, celkovú slabosť, akcelerované hodnoty TK – 185/90. Posledné 3 dni sa mu ťažšie dýchalo. Pacient má závraty, tachykardiu: P – 97/min, obstipáciu a udáva bolesť hlavy.
Osobná anamnéza: Pacient sa niekoľko rokov lieči na arteriálnu hypertenziu, ICHS, diabetes mellitus 2. typu.
Rodinná anamnéza: Matka zomrela na srdcové zlyhanie a otec na infarkt myokardu, súrodenci: 0.
Lieková anamnéza: Tritace 5 mg., Melyd 4mg, Sorbimon 20mg, Aspirin protect 100mg, Milurit 300mg, Nebilet 5mg, Serevent Inhaler N, Alvesco 0-0-1 vdych.
Ebrantil 60 mg p.p., Atrovent p.p.
Alergická anamnéza: Pacient udáva alergiu na peľ a prach.
Sociálna a pracovná anamnéza: Pacient je dôchodca. V minulosti pracoval ako robotník v lesoch. Býva spolu s manželkou v rodinnom dome.
Životný štýl: S manželkou chodí pravidelne do kostola, rád číta knihy ohľadom histórie, pozerá historické filmy, pracuje v záhrade.
Hlavná lekárska diagnóza: Benígna primárna artériová hypertenzia, bez hypertenznej krízy
Vedľajšie lekárske diagnózy:
Iná forma chronickej ischemickej choroby srdca
Diabetes mellitus 2. typu
Anémia, bližšie neurčená
Príjmová situačná analýza zo dňa: 3.3.2021
Pacient, 70 – ročný prijatý na interné oddelenie pre celkovú slabosť, opakovane namerané vysoké hodnoty TK (hypertenzia). Pacient udáva pulzujúcu bolesť hlavy, závraty. Má sťažené dýchanie. Namerané hodnoty:
TK: 142/86 D: 16/min P: 89/min TT: 36,4⁰C hmotnosť: 74 kg
výška:170 cm BMI: 22
Aktuálne posúdenie zo dňa: 5.3.2021
Psychický stav / správanie: pacient: pri vedomí, orientovaný, GCS 14.
Pohybový režim, rehabilitácia: pohybový režim B.
Diéta: č.9N –diabetická neslaná.
Zaujímanie úľavovej polohy: áno / Fowlerova poloha.
Bio – psycho – sociálne posúdenie.
Dýchanie: frekvencia16/min., dýchanie vezikulárne, bez vedľajších fenoménov, dyspnoe, zapájanie pomocných dychových svalov.
Kašeľ (produktivita, charakter ): nie.
Spútum: farba / 0 množstvo: / 0 konzistencia: / 0.
Fajčenie (dĺžka fajčenia, počet cigariet a pod.): nefajčí.
Výživa: Pacient má diétu 9N – neslaná diabetická. Stravuje sa pravidelne, diabetickú diétu dodržiava. Pacient prijme 1500 ml tekutín denne. Medzi obľúbené nápoje patrí nesladený čaj ale konzumuje aj minerálne vody s vyšším obsahom sodíka.
Vyprázdňovanie: Pacient neudáva ťažkosti pri močení, farba moču jantárovo žltá, diuréza 2000 ml/24 hod. Pacient sa vyprázdňuje samostatne na toalete, trpí zápchou, má pocit plnosti brucha.
Odpočinok / Spánok: Pacient trpí insomiou – má problém so zaspávaním a často sa budí z dôvodu dýchavičnosti. Lieky na spanie neužíva.
Bolesť: bolesť hlavy, (numerická škála) hodnota 7, faktory provokujúce bolesť: zvýšený krvný tlak, náhla zmena polohy, faktory zmierňujúce bolesť: tma a ticho.
Sebaopatera (úroveň sebestačnosti (0 – nezávislý, 1 – vyžaduje pomocný prostriedok, 2 – potrebuje minimálnu pomoc, 3 – potrebuje pomoc, pomôcky, dohľad inej osoby, 4 – potrebuje vyššiu mieru pomoci a dohľad, 5 -potrebuje pomoc, je úplne závislý):
Vyhodnotenie úrovne sebestačnosti
Príjem potravy: 0 Umývanie: 0 Celkový kúpeľ: 0
Obliekanie: 0 Vyprázdňovanie: 0 Pohyb: 1
Bezpečie:
Ťažkosti pri pohybe: áno, zadýchavanie, sťažené dýchanie
Používanie barly: áno, francúzska barla
Problémy so zrakom: áno / ďalekozrakosť, používa okuliare
Problémy so sluchom: nie
Problémy s rovnováhou: nie
Cvičenie / Záľuby: trávi čas s manželkou, návšteva kostola, rád číta knihy ohľadom histórie, pozerá historické filmy, pracuje v záhrade.
Faktory brániace telesnej aktivite: dyspnoe.
Edukácia pacienta: Pacient potrebuje edukáciu o vhodných a nevhodných nápojoch pri hypertenzii
Všeobecná prehliadka (konštitúcia, chôdza, stav vedomia, postoj, poloha, reč, hlas, správanie, vzhľad, úprava, výška , hmotnosť, BMI, obvod pása, vitálne funkcie): Pacient pri vedomí, orientovaný, habitus normostenický, poloha aktívna, chôdza kolísavá, pacient používa pri chôdzi francúzsku barlu, postoj vzpriamený, reč plynulá, zrozumiteľná, hlas zastretý. celkový vzhľad, úprava, hygiena primeraná, čistý, upravený.
Koža (farba, vlhkosť, teplota, turgor kože, patologické eflorescencie, edémy, hematómy) nechty, vlasy: Koža prekrvená, v ľavej kubitálnej jame prítomný hematóm (po odbere krvi) veľkosti cca 3x4cm, prítomné ojedinelé starecké škvrny turgor kože v norme.
Hlava (tvar a veľkosť lebky, držanie hlavy a citlivosť na poklep, viečka, očné bulby, spojovky, skléry, zrenice, sluch, zvukovod, nos, pery, zápach z úst, jazyk, stav slizníc, podnebie, tonzily, ďasná, chrup, pohmatom výstupov – n.trigeminus (V.), pohľadom n.facialis (VII.), n. oculomotorius (III): Lebka normocefalická mezocefalického tvaru, držanie hlavy prirodzené, nebolestivá na poklop, inervácia n. facialis v norme. výstupy V. nervu nebolestivé., III. nervu správne, VII. nervu správne, viečka bez zmien, očné bulby v strednom postavení, spojovky ružové, skléry biele, anikterické, zrenice okrúhle, izokorické, na osvit reagujú, zvukovody bez patologických zmien, počuje dobre, bez sekrécie, nos priechodný, bez sekrécie, pery symetrické, ružové, ústna dutina: jazyk a sliznice dutiny ústnej jemne povlečené, jazyk plazí v strednej čiare, ďasná pevné, ružové, tonzily hladké, nezväčšené, chrup umelý s náhradou, je ďalekozraký, používa okuliare.
Krk (pohyblivosť krčnej chrbtice, pulzácia karotíd, náplň jugulárnych žíl, lymfatické uzliny, štítna žľaza): Symetrický, krčná chrbtica pohyblivá, pulzácia karotíd obojstranne symetrická, náplň jugulárnych žíl nezvýšená, Lymfatické uzliny a štítna žľaza nezväčšené pulzácia karotíd – symetrická, náplň jugulárnych žíl – nezvýšená, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné, štítna žľaza nehmatná.
Hrudník:(tvar a symetria hrudníka, dychová vlna, hrudné chvenie – fremitus pectoralis, dýchanie – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, auskultácia dýchania, úder hrotu, pulz – kvalita, frekvencia, pravidelnosť, apikálny pulz, prsia): hrudník symetrický, astenický, dýchanie vezikulárne, bez VDF, 16/min., kvalita dýchania – dyspnoe, úder hrotu neviditeľný, pulz 89/min.
Brucho (úroveň brucha, farba kože, strie, jazvy, žilová kresba, pohmat – citlivosť, posluch – črevná peristaltika, obličky – tapotement, močový mechúr, vyšetrenie pohlavných ústrojov a ústia močovej rúry):brucho mierne nad niveau, mäkké, nebolestivé, koža ružová, bez bpn., žilová kresba nezvýšená, borborygmi prítomné, obličky: tapotement 0.
Genitál: vonkajší genitál bez odchýliek, semenníky nezväčšené, inguiny voľné, lymfatické uzliny nezväčšené.
Končatiny (edémy, prsty, koža končatín, periférne pulzácie, test opätovného kapilárneho plnenia, žily DK, Homansov test, plantárne znamenie, kĺby, svaly, šľachy): Dolné končatiny súmerné, bez deformít, varixy neprítomné, prítomné mierne edémy v okolí oboch členkov, obvod ľavého členka 29cm, obvod pravého členka 28,5cm. Homansov test negatívny, pulzácie obojstranne hmatné, nepravidelné.
Invazívne vstupy (močový katéter, periférny a centrálny cievny katéter, meranie centrálneho venózneho a arteriálneho tlaku, dočasný/trvalý kardiostimulátor a pod.) – zhodnotenie stavu kože v okolí zavedenia, funkčnosti, záznam času zavedenia a dĺžky trvania: Intravenózne kanyly: zavedený periférny venózny katéter 2. deň na ľavej hornej končatine v kubitálnej jamke – miesto vpichu bez známok zápalu, kanyla funkčná priechodná, Madonova stupnica – 0.
Iná terapia, nefarmakologické postupy: Kyslíková terapia.
Diagnostické vyšetrenia (tie, ktoré pacient v priebehu hospitalizácie absolvoval, so zameraním na patologické ukazovatele): glykémia – 8,49 mmol/l, kreatinín 119,0 μmol/l, hemoglobín – 122,00 g/l, RTG hrudníka – kardiomegália, def. spondylóza, USG abdomenu – nefropatia, EKG – ľavokomorová hypertrofia
Aktuálna terapia: Aspirin 500 mg 0-1-0, Duphalac 3×5 m1, Ebrantil Retard 60 mg, Agen 5mg 1-0-0, Coronal 5 mg 0,5-0-0, Acidum folicum 10 mg 1-0-1, Piramil 5 mg 1-0-1, F1/1 250 ml + Furosemid Kabi 20 mg/2ml, i.v.
Situačná analýza zo dňa: 5.3.2021
Pacient, 70 ročný muž, hospitalizovaný 3.deň na internom oddelení. Na základe bio –psycho –sociálneho posúdenia a fyzikálneho vyšetrenia zistené nižšie uvedené odchýlky od normy:
Úlohy k vypracovaniu: