Anamnéza terajšieho stavu:

23 ročný pacient prijatý na interné oddelenie na odporúčanie praktického lekára za účelom podrobného vyšetrenia. Pacient udáva úbytok na váhe za posledné 2 mesiace o 6 kg. Trpí nechutenstvom. Pociťuje kŕčovité bolesti brucha v oblasti pupka, má pocit plnosti brucha. Pacient má hnačky aj 10 krát denne. Stolica je bez prímesi krvi. Posledné 4 dni si opakovane nameral zvýšenú telesnú teplotu 37,8 °C. Cíti sa slabý a unavený. Má strach z toho, akým ochorením trpí.

Osobná anamnéza: Pacient sa doteraz neliečil na žiadne ochorenie. Prekonal bežné detské choroby. Ako 12 ročný absolvoval apendektómiu. Fajčí asi 8 cigariet denne, alkohol pije príležitostne.  Rád športuje, aktívne hrá futbal.

Rodinná anamnéza: matka sa lieči na hypofunkciu štítnej žľazy, otec na hypertenziu, súrodenci sú zdraví.

Lieková a alergická anamnéza: doposiaľ neužíval žiadne lieky. Asi 2 týždne užíva  pri bolesti brucha Algifen kvapky 3×15 gtt. Udáva alergiu na peľ.

Sociálna a pracovná anamnéza: pacient je študentom vysokej školy. Žije v byte s rodičmi a 2 súrodencami – bratom a sestrou.

Lekárska diagnóza:

 Crohnova choroba – ľahké zápalové zmeny na spojení tenkého a hrubého čreva, novozistené ochorenie

Príjmová situačná analýza zo dňa: 10.10.2020

23 ročný pacient prijatý dňa 10.10. 2020 na interné oddelenie. Pacient udáva úbytok na váhe za posledné 2 mesiace o 6 kg. Trpí nechutenstvom. Pociťuje kŕčovité bolesti brucha v oblasti pupka, má pocit plnosti brucha. Pacient má vodnaté hnačkovité stolice aj 10 krát denne, niekedy aj v noci. Stolica je bez prímesi krvi. Pacient je pri vedomí, orientovaný, reč zrozumiteľná. Je nervózny a ustráchaný. Má zvýšenú TT: 37,9 ⁰C. Namerané hodnoty FF:

TK: 125/85    D: 16/min       P: 85/min       TT: 37,9 ⁰C     hmotnosť: 73kg       

výška:185cm             BMI: 19,7

Ordinované vyšetrenia: usg brucha, kolonoskopia, enteroklýza,KO, CRP, glykémia, obličkový súbor, mineralogram, hepatálne testy, lipidový súbor, stolica na okultné krvácanie a zbytky.

Aktuálna terapia: Salofalk 500 mg 3 × 2 tbl., Metronidazol 500 mg i. v. á 8 hodín , Plasmalyte 500 ml + Novalgin i.v.,  Olimel N9 2000 ml infúznou pumpou 65 ml/hod.

Pohybový režim, diéta:  pohybový režim C,  diéta č. 5 bielkovinová, bezvyšková

Fyzikálne vyšetrenie a posúdenie pacienta sestrou

• Pacient: pri vedomí, orientovaný v osobe, mieste a čase, normostenický habitus, poloha aktívna, chôdza  a držanie tela prirodzené, komunikuje pokojne,  reč pomalá, je nervózny, ustráchaný.
• Celkový vzhľad, úprava, hygiena: čistý, upravený.
• TK, P, D, TT: TK 125/85 mm Hg, P pravidelný dobre hmatateľný 85/min., D 16/min.,  TT 37,9 °C
• Váha, výška, BMI: 185 cm, 73 kg, BMI 19,7 (eutrofia)
• Hlava: lebka normo a brachycefalická, na poklep nebolestivá, inervácia n. facialis správna, koža bpn, vlasy tmavohnedé, husté.
• Sluch, uši, nos: počuje dobre, bez výtoku a bpn.
• Pery: ružové, súmerné, bpn.
• Ústna dutina: sliznice vlhké, ružové, jazyk: ružový, vlhký, plazí v strednej čiare, tonzily: hladké, nezväčšené, bpn., chrup vlastný v dobrom stave.
• Oči, zrak: obočie,  viečka bpn, očné bulby v strednom postavení, pohyblivé, spojovky ružové, skléry biele, rohovka priehľadná, zornice okrúhle, izokorické.
• Krk: krčná chrbtica pohyblivá, pulzácia karotíd obojstranne symetrická, náplň jugulárnych žíl nezvýšená, uzliny a štítna žľaza nezväčšené.
• Hrudník, pľúca: súmerný, dýchanie vezikulárne.
• Srdce: úder hrotu neviditeľný, apikálny pulz 85/min.
• Brucho: brucho v niveau, mäkké, palpačne bolestivé, peristaltika zrýchlená, jazva po apedenktómii, obličky: tapotement 0,
• Genitál: normálne vyvinutý, uretra bez výtoku, semenníky nezväčšené.
• Chrbtica, kĺby: pohyblivá, zakrivenie fyziologické, tvar kĺbov ušľachtilý, pohyblivosť dobrá, nebolestivá.
• Končatiny:  DK: periférne pulzácie obojstranne hmatné, Homans negat., opuchy 0.
• Koža: prekrvená, ikterus 0, hyperpigmentácie 0, eflorescencie, jazva na bruchu po apedenktómii, turgor dobrý, opuch 0.
• Schopnosť sebaopatery – kód pre funkčnú úroveň 0-5 (0 – nezávislý, 1 – pomocný prostriedok,  2 – potrebuje minimálnu pomoc,3 – potrebuje pomôcky, dohľad a pomoc, 4 – potreba vyššej miery pomoci a dohľadu, 5 – úplná závislosť) 

• Intravenózne kanyly: periférny venózny katéter, pravé predlaktie, priechodný, koža v okolí bez známok zápalu.
• Permanentní močový katéter: nie
• Drény/invazívne vstupy: nie

Podpora zdravia:

Pacient pravidelne chodí na preventívne prehliadky k lekárovi. Stravuje sa pravidelne a zdravo. Fyzická aktivita a šport má v jeho živote dôležité miesto, aktívne hrá futbal. Fajčí asi 8 cigariet denne, ale od prepuknutia jeho ťažkostí sa snaží fajčenie obmedziť. V budúcnosti by chcel prestať fajčiť. Alkohol pije príležitostne a to len víno. Zdravie je pre neho veľmi dôležité. O novovzniknutom ochorení nemá informácie, preto by sa chcel dozvedieť všetky informácie a aj ohľadom zmeny životosprávy.

Dýchanie:

Dýchanie je pravidelné, bez VDF, frekvencia: 16/min. Pacient vyfajčí asi 8 cigariet denne.

Výživa:

Pacient v minulosti nedržal žiadnu diétu. Stravoval sa pravidelne. V strave preferoval mäso hlavne hydinu, jedol dostatok ovocia a zeleniny. Tučné a vyprážané jedlá jedol ojedinele. Od výskytu jeho problémov mu praktický lekár odporučil bezvyškovú diétu. Denne vypije asi 2 l tekutín a to hlavne sýtené minerálne vody. Za posledné 2 mesiace schudol 8 kg, ale napriek tomuto úbytku je stav výživy eutrofický (BMI – 19,5). Má ordinovanú   diétu č. 5, bielkovinovú bezvyškovú. Momentálne nemá chuť do jedla, trpí nechutenstvom.

Vylučovanie:

Pacient neudáva žiadne  problémy s močením. V oblasti vyprázdňovania stolice, pacient udáva veľmi časté vyprázdňovanie riedkej stolice – hnačky, počet stolíc denne je 10. Niekedy musí ísť na toaletu vyprázdniť sa aj v noci. Stolica je bez prímesi krvi.

Aktivita:

Pacient je športovec – aktívne hrá futbal. Kvôli problémom s vyprázdňovaním stolice a v súvislosti s bolesťou musel futbalové tréningy už mesiac vynechať. Momentálne sa cíti unavený a bez energie.

Spánok – odpočinok:

V m období má problémy so spánkom, v noci sa často budí. Pripisuje to obavám z  ochorenia, strachom z prognózy a zmeny životného štýlu. Momentálne kvôli svojim ťažkostiam odpočíva pasívne pri sledovaní televízie a čítaní kníh.  

Vnímanie:

Pacient nemá problémy so zrakom. Počuje dobre, s čuchom problémy nemá. Úroveň pamäti je dobrá.

Sebakoncepcia – vnímanie samého seba:

Pacient udáva, že pociťuje strach a obavy zo svojho zdravotného stavu, prognózy ochorenia. Obáva sa budúcnosti, nutnosti zmeny životného štýlu. Najviac sa obáva, že vplyvom ochorenia bude musieť prestať aktívne hrať futbal. Taktiež sa obáva, že bude musieť prerušiť štúdium na vysokej škole.  Je nervózny.

Rola – vzťahy:

Pacient vzťahy v rodine hodnotí ako dobré.  Má priateľku. Rodičia aj priateľka sú pre neho momentálne veľkou oporou. Vyčíta si, že v poslednom období sa správal kvôli svojim ťažkostiam voči svojej priateľke podráždene.

Sexualita:

Pacient má partnerku a v sexuálnej oblasti neudáva žiadne problémy.

Stres – vyrovnávanie sa so stresom:

Pacient pociťuje stres a obavy z novozisteného ochorenia, z jeho prognózy, zo zmeny životného štýlu v súvislosti s ochorením. Veľkou psychickou podporou sú mu v tejto situácii rodičia a jeho priateľka.

Viera, hodnoty:

Pacient je veriaci. Za najdôležitejšiu životné hodnoty pacient udáva zdravie, partnerský vzťah a rodinu.

Bezpečnosť – ochrana:

Pacient má  zavedený na pravej hornej končatine sterilne krytý periférny cievny katéter, 1. deň, bez známok zápalu, je poučený o obmedzeniach, ktoré sú s tým spojené.

Komfort:

Pacient sa momentálne cíti  unavený. Má kŕčovité bolesti brucha v okolí pupka intenzity č. 7.  Pri bolesti zaujíma úľavovú polohu v ľahu na boku s pokrčenými dolnými končatinami. Bolesť sa po vyprázdnení stolice zmierni. Má zvýšenú TT: 37,9 °C.  Početné stolice mu výrazne znižujú komfort, musí stále myslieť na to, kam by si mohol odskočiť na toaletu. Taktiež má strach, že nestihne dobehnúť na toaletu.

Rast a vývin:

Pacient má vzhľadom k svojmu základnému ochoreniu úbytok hmotnosti.  Uvedomuje si svoj zdravotný stav, chcel by sa vyliečiť a je pripravený dodržiavať liečbu a diétu.

Edukácia pacienta: Pacient potrebuje edukáciu o ochorení, diéte a zmene životosprávy.

Situačná analýza zo dňa: 11.10.2021

23 ročný pacient 2. deň hospitalizovaný na internom oddelení. Na základe fyzikálneho vyšetrenia a bio-psycho-sociálneho posúdenia zistené nasledovné odchýlky:

• úbytok hmotnosti za posledné 2 mesiace 8 kg, (BMI – 19,5),
• nemá chuť do jedla, trpí nechutenstvom,
• diéta č. 5, bielkovinová bezvyšková,
• pije nevhodné nápoje – sýtené minerálne vody,
• kŕčovité bolesti brucha v okolí pupka intenzity č. 7, zaujíma úľavovú polohu v ľahu  na boku s pokrčenými dolnými končatinami,
• brucho je palpačne bolestivé, peristaltika zrýchlená, jazva po apedenktómii,
• problémy s vyprázdňovaním stolice – hnačkovitá vodnatá stolica,  10x denne, niekedy aj v noci,
• strach, že nestihne dobehnúť na toaletu,
• zvýšená TT: 37,9 °C – subfebris
• pociťuje únavu,
• problémy so spánkom, v noci sa často budí.
•  strach a obavy z novovzniknutého ochorenia,  z  prognózy a zmeny životného štýlu,
• je nervózny, ustráchaný,
• na pravej hornej končatine má  zavedený sterilne krytý periférny cievny katéter, 1. deň, bez známok zápalu,
• je fajčiar, fajčí 8 cigariet denne,
• nemá vedomosti o svojom ochorení, diéte a životospráve.

Otázky:

Popíšte, ktoré laboratórne ukazovatele sledujeme v rámci diagnostiky Crohnovej choroby.

Popíšte prípravu pacienta na kolonoskopiu  a ošetrovateľskú starostlivosť po kolonoskopii.

Charakterizujte diétu pri Crohnovej chorobe, vymenujte vhodné a nevhodné potraviny

Z uvedenej situačnej analýzy formulujte sesterské diagnózy a ciele ošetrovateľskej starostlivosti.

Vypracujte plán ošetrovateľskej starostlivosti k aktuálnym problémom pacienta.

Vypracujte edukačný plán pre pacienta ohľadom bielkovinovej bezvyškovej diéty.