Anamnéza pacienta terajšieho stavu:
56 ročná učiteľka v sobotu pri upratovaní domu pocítila okolo 11.00 hod. silnú tlakovú bolesť na hrudníku, keďže bolesť neustupovala a vzhľadom k tomu, že jej otec zomrel na srdcový infarkt rozhodla sa zavolať záchranku. Bolesť lokalizovala za hrudnou kosťou, údajne trvala hodinu, bola silná, tlaková, vyžarovala do ľavej hornej končatiny a neustupovala, skôr sa stupňovala. Pred tým takéto ťažkosti nikdy nemala, aj keď si spomína, že v poslednom čase sa pri práci v záhrade trocha zadýchavala a pociťovala tlak na hrudníku. Nevenovala tomu pozornosť, lebo si myslela že je to z prepracovania a stresu. Záchranná služba pacientku priviezla na urgentný príjem o 12.15 hod, kde jej bol na základe EKG a anamnézy diagnostikovaný akútny infarkt myokardu zadnej steny transmurálneho charakteru. Pacientka udávala silnú tlakovú až bodavú bolesť na hrudníku, vyžarovala do ľavej hornej končatiny a pod lopatku, pacientka bola po privezení nepokojná, začala sa výraznejšie potiť a udávala aj pocit sťaženého dýchania. Pacientke bol podaný na zmiernenie bolesti Fentanyl 1 ml i.v., Kardegic 500 mg, Brilique 180 mg (tbl) a Heparín 10 000 j iv. Pacientka bola prevezená na invazívne oddelenie kardiologickej kliniky za účelom urgentného koronarografického vyšetrenia a implantácie stentu. Pred vyšetrením mala pacientka zmerané fyziologické funkcie, neboli zistené výrazné anomálie, samotný výkon prebehol bez komplikácií, počas intervencie bol cez artériu radiális na pravej hornej končatine zavedený katéter až k postihnutému miestu a následne implantovaný stent. Pacientka bola prijatá na koronárnu jednotku (KJ) s diagnózou infarkt myokardu s postihnutím zadnej steny ľavej komory. Pacientka pred prijatím na KJ absolvovala koronarografiu a reperfúznu terapiu implantáciou stentu na angiologickom pracovisku, kam bola privezená RZP. Po prijatí jej bola odobraná krv na kardiošpecifické enzýmy – troponín, CK, CK-MB, ktoré boli zvýšené, KO – leukocytóza, glykémia – bola vyššia, CRP – zvýšené. Pacientka po prevoze na KJ udávala výrazný ústup bolestí, aj keď stále cítila únavu a úzkosť z toho čo sa stalo. Po PCA bol u pacientky potrebný EKG monitoring, monitoring fyziologických funkcií, stavu vedomia, intenzity bolesti, periférnej cievnej kanyly a tlakovej manžety nad artériou radiális. Pacientka mala prísny pokoj na lôžku, diétu koronárnej jednotky pri IM, oxygenoterapiu.
Osobná anamnéza: pacientka sa lieči asi 10 rokov na vysoký krvný tlak, je po operácii kolena (2 roky), má odporúčanú diétu pre vyšší cholesterol, dlhodobo trpí bolesťami driekovej chrbtice, je 5 rokov v menopauze.
Rodinná anamnéza: otec pacientky sa dlhodobo liečil na vysoký krvný tlak a zomrel v 66 rokoch na infarkt, matka má DM a setra a brat pacientky sú tiež hypertonici.
Lieková anamnéza, anamnéza alergií: pacientka užíva lieky na vysoký krvný tlak a cholesterol – priznáva že nie celkom pravidelne, ak ich nemá tak ich určitý čas neužíva, nevie si momentálne spomenúť ako sa volajú, občas znižuje dávkovanie, berie rôzne doplnky výživy – vitamíny, minerály a stopové prvky, na bolesti chrbta užíva Doretu alebo Brufen. Alergie neguje.
Pracovná a sociálna anamnéza: pacientka pracuje celý život ako učiteľka na základnej škole, žije s manželom v nie veľmi harmonickom manželstve, a jedným dospelým synom v dome na dedine, denne dochádza do mesta do práce, nestačí sa starať o veľký dom a záhradu, nikto jej nepomáha, syn študuje a manžel je invalidný dôchodca.
Diagnostické vyšetrenia: glykémia, základné biochemické parametre, cholesterol, moč chemicky+sediment, mineralogram, KO, kardiošpecifické enzýmy, hemokoagulačné testy
Lekárska diagnóza: akútny infarkt myokardu (STEMI)
arteriálna hypertenzia
dyslipidémia
Atoris 80 mg 1 tbl, večer, Brilique 180 mg (tbl), Furosemid 40 mg ráno, Concor 0,25 mg, ráno, Neurol 0,25 mg, ráno, večer, Fraxiparín 0,8 ml, ráno, večer,
Fyzikálne vyšetrenie a posúdenie pacienta sestrou:
Bio-psycho-sociálne posúdenie pacienta
Podpora zdravia:
Pacientka príležitostne fajčí, hlavne keď je nervózna alebo spoločensky v práci, pravidelne nepije, občas pohár piva, nízkocholesterolovú diétu sa snaží dodržiavať, ale sa jej veľmi nedarí vzhľadom k tomu, že manžel má rád tučnejšie jedlá a jej sa nechce variť osobitne pre seba, pohybovú aktivitu má len príležitostnú pri upratovaní alebo sezónne pri práci v záhrade, má rada sladkosti, ktoré si pomerne často dopraje – robia jej dobre na nervy. Zdravie je pre ňu dôležité, uvedomuje si svoje deficity v životospráve a chcela by v budúcnosti zapracovať na zlepšení svojho zdravia celkovým zlepšením životného štýlu.
Výživa:
Pacientka udáva, že zje všetko, stravuje sa nepravidelne, obedy v práci jej nechutia, doma potom zje hocičo a nekontrolovane, menej pije, odhaduje 1-1,5 l/24 hod., pre zníženie cholesterolu sa núti jesť viac zeleniny a ovocia, snaží sa tiež menej soliť, pije 3-4 silné kávy denne, veľa sladí (5 lyžičiek cukru). Aktuálne nemá chuť do jedla, zje asi tak tretinu každej porcie, cíti ako by jej nepracoval žalúdok.
Vylučovanie:
Pacientka neudáva žiadne vážne problémy so stolicou ani močením, odkedy je v menopauze trpí únikom moču pri zvýšenom vnútrobrušnom tlaku, rieši to vložkami. Občas trpí zápchou ale pridaním vlákniny v strave zvláda tento problém sama, uvedomuje si, že by mala piť viac tekutín.
Aktivita:
Pravidelnú fyzickú aktivitu pacientka nemá, myslí si že jej stačí pohyb pri upratovaní a pri práci v záhrade. Málo chodí peši, do práce aj na nákup sa vozí autom. Chôdzu neobľubuje, bolia ju z nej nohy.
Spánok – odpočinok:
V poslednom období má problémy so spánkom, buď nemôže dlho zaspať, alebo sa budí veľmi skoro, a potom už nezaspí. Pripisuje to zlým vzťahom s manželom a klimaktériu, v práci je potom unavená a podráždená. Doma si veľmi neoddýchne, stále je čo robiť, nikto jej nepomáha.
Vnímanie:
Pacientka udáva, že ju v poslednom čase nič nebaví, prestala čítať, nezaujíma ju už ani politický a spoločenský život, najradšej je doma aby mala od každého pokoj, nes
Sebakoncepcia – vnímanie samého seba:
Pacientka si je vedomá, že stráca záujem niečomu sa venovať, nebaví ju práca, vyčíta si že za ochladnutie vzťahov v práci aj doma môže aj sama, lebo sa v poslednom čase horšie prispôsobuje a zle znáša zmeny. Vyčíta si, že sa viac nestará o svoje zdravie ale nevie sa prinútiť urobiť radikálnejšie zmeny v životospráve, udáva, že jej chýba motivácia.
Rola – vzťahy:
Pacientku trápi, že si z manželom v poslednom čase nerozumejú a navzájom sa odcudzili, ale momentálne to nevie riešiť a ani nemá chuť. Dáva mu za vinu, že už nič nerobia spolu, všetko necháva na ňu. Veľmi jej chýba syn, keby bol doma, mala by viac chuti a motivácie niečo zmeniť.
Sexualita:
Pacientka udáva, že jej sexuálny život je neuspokojivý, čo má vplyv aj na jej náladu a sebaúctu.
Stres – vyrovnávanie sa so stresom:
Pacientka udáva stresy v práci a konflikty so spolupracovníkmi, žiakmi a manželom. V poslednom čase cítila, že jej niečo je a aj z toho bola dosť vystrašená a vystresovaná. Aktuálne je vystrašená a bojí sa následkov infarktu.
Viera, hodnoty:
Pacientka je veriaca, myslí si že rodina je najdôležitejšia hodnota, podobne zdravie, čo si uvedomila hlavne teraz.
Bezpečnosť – ochrana:
Pacientka má nad artériou radialis hemostop, ktorý je potrebné kontrolovať, má obavy aby nezačala z miesta vpichu krvácať, na ľavej hornej končatine má sterilne krytý periférny cievny katéter bez známok zápalu, je poučená o obmedzeniach, ktoré sú s tým spojené.
Komfort:
Pacientka sa momentálne cíti trochu unavená, bolesť už takmer necíti, je vystrašená, obáva sa ako na tom bude po infarkte s dýchaním, kondíciou, či sa bude vládať starať o domácnosť a záhradu, momentálne ju obmedzuje monitor, prísnejší pohybový režim a kanyla.
Rast a vývin:
Pacientka cíti, že má podlomené zdravie a že musí zmeniť celkovú životosprávu aby jej ešte slúžilo kým ju potrebuje syn. Chcela by sa cítiť lepšie a preto je odhodlaná urobiť pre to maximum.